GİRİŞ

GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) İnsiyatifi, eldeki en iyi bilimsel verilerle KOAH için yönetim önerileri sunma amacıyla 1998 yılında kurulmuştu. İlk GOLD Raporu, 2001 yılında yayınlandı. Bunu 2006 ve 2011 yıllarında yayınlanan raporlar takip etti. Geçtiğimiz günlerde yayınlanan GOLD 2024 Kılavuzu, Revize Edilmiş 2023 Kılavuzunun bir güncellemesi. GOLD’un ana kılavuzları bu şekilde aralıklarla güncelleme adeti var: 2011 Kılavuzunu sonraki 4 yıl boyunca her yıl güncellemiş, 2017 Kılavuzunu ise sonraki 5 yıl boyunca her yıl yenilemişti (Sitemizdeki ilgili yazılar: 2013 – 2015 – 2017 – 2018 – 2020 – 2022).

Bu yazı dizimizde işte bu 2024 Güncellemesini (sade haliyle) 4 bölüm halinde Türkçeye kazandırmaya çalışacağız. Klinik pratiğimize doğrudan etki etmesini beklemediğimiz akademik bölümleri çevirilerimizde kapsam dışı tutacağız. Kılavuzun orijinaline buradan ulaşabilirsiniz: 2024 GOLD Report.

KANIT DÜZEYLERİ

Kanıt temelli önerilere yer verildiğinde, bu önerilerin kanıt düzeyleri parantez içinde şu şekilde sunulmuştur: (Kanıt Düzeyi A). Aşağıdaki tabloda Kanıt Düzeyleri ve anlamları yer almaktadır:

KOAH NEDİR?

Tanım

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH); hava yollarındaki (bronşit, bronşiyolit) ve/veya alveollerdeki (amfizem) anormalliklere bağlı kronik solunum semptomları (nefes darlığı, öksürük, balgam üretimi ve/veya alevlenmeler) ile karakterize, genellikle ilerleyici kalıcı hava akımı obstrüksiyonuna yol açan heterojen bir akciğer rahatsızlığıdır.

Nedenler ve Risk Faktörleri

KOAH, bireyin yaşamı (T) boyunca meydana gelen gen(G)-çevre(E) etkileşimlerine bağlı olarak akciğerlerin zarar görmesi ve/veya normal gelişim/yaşlanma süreçlerinin değişmesinden kaynaklanır (GETomics).

KOAH’a yol açan temel çevresel maruziyetler, tütün içimi ve evdeki ve dış ortamdaki hava kirliliğinden kaynaklanan zehirli parçacıkların ve gazların solunmasıdır; ancak diğer çevresel ve konakçı faktörler de (anormal akciğer gelişimi ve hızlanmışış akciğer yaşlanması dahil) katkıda bulunabilir.

Bugüne kadar tanımlanan KOAH için en alakalı (epidemiyolojik olarak nadir olsa da) genetik risk faktörü SERPINA1 genindeki mutasyonlardır ve α1-antitripsin eksikliğine yol açar, ancak bireysel etki büyüklüğü düşük olan diğer genetik varyantlar akciğer fonksiyonunda azalma ve KOAH riskinde artışla ilişkilidir.

Tanı Kriterleri

Uygun klinik bağlamda (bkz. yukarıdaki ‘Tanım’ ve ‘Nedenler ve Risk Faktörleri’), spirometri ile ölçülen, tamamen geri döndürülemez hava akışı kısıtlılığı (Bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC < 0,7) varlığı, KOAH teşhisini doğrular.

Ancak bazı bireylerde; hava akımı obstrüksiyonu (Bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC ≥ 0,7) olmaksızın yapısal akciğer lezyonları (örn. amfizem) ve/veya fizyolojik anormallikler (düşük-normal FEV1, gaz hapsi, hiperinflasyon, azalmış akciğer difüzyon kapasitesi ve/veya hızlı FEV1 düşüşü dahil) ile ortaya çıkabilir. Bu konular ‘Pre-KOAH’ olarak etiketlenmiştir. ‘PRISm’ (Korunmuş Oran Bozulmuş Spirometri) terimi normal oranlı ancak anormal spirometriye sahip olanları tanımlamak için önerilmiştir. Pre-KOAH veya PRISm’li kişiler zaman içinde hava akımı obstrüksiyonu geliştirme riski altındadır, ancak hepsinde bu durum söz konusu değildir. Bu kişiler için (sigarayı bırakmanın ötesinde) en iyi tedavinin ne olduğunu belirlemek için araştırmaya ihtiyaç vardır.

Klinik Prezentasyon

KOAH’lı hastalar tipik olarak nefes darlığı, hırıltı, göğüste sıkışma, yorgunluk, aktivite kısıtlılığı ve/veya balgamlı veya balgamsız öksürükten şikayetçidir ve alevlenmeler olarak adlandırılan, sağlık durumlarını ve prognozunu etkileyen ve spesifik önleyici ve tedavi edici önlemlere ihtiyaç duyulan solunum semptomlarının artmasıyla karakterize akut olaylarla karşılaşabilirler.

KOAH hastalarında sıklıkla klinik durumlarını ve prognozlarını etkileyen ve spesifik tedavi gerektiren başka komorbid hastalıklar da bulunmaktadır. Bu komorbid durumlar akut alevlenmeyi taklit edebilir ve/veya şiddetlendirebilir.

KOAH’IN YÜKÜ

KOAH, hem önemli hem de giderek artan ekonomik ve sosyal yüküyle dünya çapında morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenidir. KOAH prevalansı, morbidite ve mortalitesi ülkeler arasında farklılık göstermektedir. KOAH prevalansı genellikle doğrudan tütün kullanımının yaygınlığıyla ilişkilidir, ancak birçok ülkede dış mekan, mesleki ve ev içi hava kirliliği (odun ve diğer biyokütle yakıtlarının yakılmasından kaynaklanan) önemli KOAH risk faktörleridir.

KOAH’ın küresel prevalansının %10,3 (%95 güven aralığı (CI) %8,2, %12,8) olduğu tahmin edilmektedir. Yine dünya çapında KOAH’a bağlı olarak yılda yaklaşık üç milyon ölümün meydana geldiği tahmin edilmektedir. Düşük ve orta gelirli ülkelerde sigara içme prevalansının artması ve yüksek gelirli ülkelerde yaşlanan nüfusla birlikte, KOAH prevalansının artması beklenmektedir.

2005 yılında KOAH, dünya çapında kaybedilen Sakatlığa Ayarlanmış Yaşam Yıllarının (DALY) sekizinci önde gelen nedeni iken, 2013 yılına gelindiğinde 5. sıraya yükselmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde KOAH, DALY’lerin iskemik kalp hastalığını takiben DALY kaybının ikinci önde gelen nedenidir.

PATOGENEZ

Çevresel Risk Faktörleri

Sigara Kullanımı

Sigara kullanımı KOAH için anahtar bir çevresel risk faktörüdür. Ancak ağır sigara içicisi olan bireylerin %50’sinden azında KOAH görülmesi, eşlik eden diğer patogenez faktörlerini düşündürmektedir.

Diğer tütün türleri (örneğin pipo, puro, nargile) ve esrar da KOAH için risk faktörleridir. Çevresel tütün dumanı (ETS) olarak da bilinen sigara dumanına pasif maruz kalma da solunum semptomlarına ve KOAH’a katkıda bulunabilir. Hamilelik sırasında sigara içmek, rahimdeki akciğer büyümesini ve gelişimini değiştirerek ve muhtemelen spesifik epigenetik değişiklikleri indükleyerek bağışıklık sistemini uyararak fetüs için bir risk oluşturur.

Biyokütle Maruziyeti

Tütün kullanımı elli yılı aşkın bir süredir KOAH ile ilişkili önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir, ancak bunun nedeni büyük ölçüde araştırmaların çoğunun yüksek gelirli ülkelerde gerçekleştirilmiş olmasıdır. Düşük ve orta gelirli ülkelerde daha fazla çalışma yapıldıkça, dünyanın bu bölgelerinde sigara dışı risk faktörlerinin daha önemli olduğu ortaya çıktı. Tütün içimi yüksek gelirli ülkelerde KOAH için önde gelen risk faktörü olmaya devam ederken ve vakaların %70’inden fazlasını oluştururken, düşük ve orta gelirli ülkelerde tütün içimi toplam yükün yaklaşık %30 ila %40’ına katkıda bulunmaktadır. Düşük ve orta gelirli ülkeler hep birlikte dünya çapında KOAH’ın toplam yükünün %85’inden fazlasına katkıda bulunduğundan, sigara dışı risk faktörleri artık küresel KOAH yükünün %50’sinden fazlasına katkıda bulunmaktadır.

Dünya çapında neredeyse üç milyar insan yemek pişirme, ısınma ve diğer ev ihtiyaçları için ana enerji kaynağı olarak biyokütle ve kömür kullanıyor; dolayısıyla dünya çapında risk altındaki nüfus çok büyüktür.

Sigara içenlerde görülen KOAH ile karşılaştırıldığında, sigara içmeyenlerde görülen KOAH şu özellikler sergiler:

1. Kadınlarda ve daha genç yaş gruplarında daha sık görülür.
2. Benzer (veya daha hafif) solunum semptomları ve yaşam kalitesi sergiler.
3. Zamanla akciğer fonksiyonunda daha az bir azalma oranına neden olur.
4. Hava yolu balgamında daha düşük nötrofiller ve daha yüksek eozinofil sayıları gösterir.
5. Benzer spirometrik indekslere sahiptir.
6. Daha fazla küçük hava yolu obstrüksiyonu görülür (solunum osilometrisi ve radyoloji).
7. Daha az amfizem gözlenir.
8. Patojenik bakterilerin makrofaj fagositozunda benzer bir kusur görülür.

Mesleki Maruziyetler

Organik ve inorganik tozlar, kimyasal ajanlar ve dumanlar dahil olmak üzere mesleki maruziyetler, KOAH için önemi yeterince fark edilmemiş bir çevresel risk faktörüdür.

Hava Kirliliği

Hava kirliliği tipik olarak partikül madde (PM), ozon, nitrojen veya kükürt oksitler, ağır metaller ve diğer sera gazlarından oluşur ve dünya çapında KOAH’ın önemli bir nedenidir ve düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerde KOAH’a atfedilebilir riskin ~%50’sinden sorumludur. Hiç sigara içmeyenlerde hava kirliliği KOAH için bilinen başlıca risk faktörüdür.

Genetik Faktörler

Sigara içen ve şiddetli KOAH hastalarının kardeşleri olan kişilerde önemli bir ailesel hava yolu tıkanıklığı riski gözlemlenmiştir; bu, genetiğin (çevresel risk faktörleriyle birlikte) bu duyarlılığı etkileyebileceğini düşündürmektedir. Bugüne kadar akciğer fonksiyonunda azalma ve KOAH riski ile ilişkili yüzlerce genetik varyant tanımlanmıştır. Ancak bireysel etki boyutları küçüktür ve bu genlerin doğrudan KOAH’tan mı sorumlu olduğu yoksa yalnızca diğer nedensel genlerin belirteçleri mi olduğu belirsizliğini korumaktadır.

Akciğer fonksiyonunun Seyri: Gelişim ve Yaşlanma

Doğumda akciğer tam olarak gelişmemiştir. Akciğer fonksiyonunun zirveye ulaştığı yaklaşık 20-25 yaşına (kadınlarda daha erken) kadar büyür ve olgunlaşır. Bunu, çok iyi tanımlanmamış ancak nispeten kısa bir plato ve son aşama takip eder: Fizyolojik akciğer yaşlanmasına bağlı olarak hafif akciğer fonksiyonunda azalma görülür. Normal akciğer fonksiyonu yörüngesi; gebelik, doğum, çocukluk ve ergenlik sırasında meydana gelen ve akciğer büyümesini (dolayısıyla akciğer fonksiyonunun zirvesini) etkileyen süreçler ve/veya plato evresini kısaltan ve/veya yaşlanma evresini hızlandıran süreçler tarafından değiştirilebilir (dolayısıyla yaşla birlikte normal akciğer fonksiyonu düşüş hızını hızlandırır).

Spirometrik olarak ölçülen maksimum ulaşılan akciğer fonksiyonundaki azalma, KOAH gelişimi açısından yüksek risk altında olan bireyleri tanımlayabilir. “Çocukluk çağı dezavantaj faktörleri” olarak adlandırılan erken yaşamdaki faktörler, yetişkin yaşamdaki akciğer fonksiyonunun temel belirleyicileridir.

Yaş, akciğer fonksiyonlarında yaşla birlikte fizyolojik bir düşüş olduğu için sıklıkla KOAH için bir risk faktörü olarak listelenir. Ancak, sağlıklı yaşlanmanın KOAH’a mı yol açtığı, yoksa yaşın yaşam boyunca kümülatif maruziyetlerin toplamını mı yansıttığı açık değildir. Bağışıklık hücrelerindeki DNA’da yaşa bağlı epigenetik değişiklikler de KOAH hastalarında alevlenme ve ölüm riskinin artmasıyla ilişkilidir.

Dysanapsis terimi, akciğer hacmine göre hava yolu ağacı kalibresinin antropometrik uyumsuzluğunu ifade eder. Erken yetişkinlikten itibaren FEV1/FVC ile ilişkilidir. Dysanapsis gelişimine katkıda bulunan mekanizmalar tam olarak anlaşılmamıştır.

KOAH’ın erken yetişkinlik döneminde zirve akciğer fonksiyonundaki azalmadan ve/veya yaşamın ilerleyen dönemlerinde akciğer fonksiyonundaki hızlı düşüşten kaynaklanabileceği gerçeği, hastalığın önlenmesi ve erken teşhisi ve tedavisi için yeni fırsatlar açar, ancak aynı zamanda, karışıklığı önlemek ve gelecekteki araştırmaları kolaylaştırmak için doğru tanım gerektiren çeşitli nozolojik terimler üretmiştir:

Erken KOAH

“Erken” kelimesi “bir sürecin başlangıcına yakın” anlamına gelir. KOAH yaşamın erken dönemlerinde başlayabileceğinden ve klinik olarak ortaya çıkması uzun zaman alabileceğinden, “erken” KOAH’ı tanımlamak zordur. Ayrıca, sonunda KOAH’a yol açan başlangıç mekanizmalarıyla ilişkili biyolojik “erken” dönem, semptomların başlangıçtaki algısını, fonksiyonel sınırlamayı ve/veya belirtilen yapısal anormallikleri yansıtan klinik “erken” dönemden ayrılmalıdır. Bu nedenle, “erken KOAH” teriminin yalnızca hastalığın “biyolojik” ilk adımlarını deneysel bir ortamda tartışmak için kullanılmasını öneriyoruz.

Hafif KOAH

Bazı çalışmalar “erken” hastalığın yerine “hafif” hava akışı tıkanıklığını kullanmıştır. Bu varsayım yanlıştır çünkü hastaların tümü yolculuğuna erken yetişkinlik döneminde normal akciğer fonksiyonu zirvesinden başlamamıştır, bu nedenle bazıları hiçbir zaman hava yolu tıkanıklığının “şiddeti” açısından “hafif” hastalık dönemi göstermeyebilir. Ayrıca “hafif” hastalık her yaşta ortaya çıkabilir ve zamanla ilerleyebilir veya ilerlemeyebilir. Buna göre “hafif” kelimesinin “Erken” KOAH’ı tanımlamak için kullanılmamasını ve yalnızca spirometrik olarak ölçülen hava akışı tıkanıklığının ciddiyetini tanımlamak için kullanılmasını öneriyoruz.

Genç KOAH

“Genç KOAH” terimi görünüşte basittir çünkü doğrudan hastanın kronolojik yaşıyla ilgilidir. Akciğer fonksiyonunun 20-25 yaş civarında zirveye ulaştığı göz önüne alındığında, 20-50 yaş arası hastalarda operasyonel olarak “genç KOAH”ı değerlendirmeyi öneriyoruz. Dikkat edilmesi gereken nokta, bunun normal zirve akciğer fonksiyonuna hiçbir zaman ulaşmamış hastaları da içerebileceğidir. Genç KOAH, ciddi yapısal ve fonksiyonel akciğer anormallikleri ile ilişkili olabilir (yani genç KOAH mutlaka “hafif” KOAH ile eşanlamlı değildir). KOAH’lı genç hastaların önemli bir kısmı tarafından ailede solunum yolu hastalıkları ve/veya erken yaşam olayları (5 yaşından önce hastaneye yatışlar dahil) öyküsü bildiriliyor, Bu da KOAH’ın erken yaşam kökenli olma olasılığını daha da destekliyor.

Pre-KOAH

Bu terim yakın zamanda, zorlu spirometride hava akımı obstrüksiyonu olmayan, ancak solunum semptomları ve/veya diğer saptanabilir yapısal ve/veya fonksiyonel anormallikleri olan bireyleri (her yaştan olabilir) tanımlamak için önerilmiştir. Bu hastalarda zamanla kalıcı hava yolu tıkanıklığı (örn. KOAH) gelişebilir (veya gelişmeyebilir).

PRISm

PRISm terimi (korunmuş oranbozulmuş spirometri / preserved ratio-impaired spirometry), oranı korunmuş (bronkodilatasyondan sonra FEV1/FVC ≥ 0,7) ancak spirometrisi bozulmuş (bronkodilatasyondan sonra FEV1 < referansın %80’i) bireyleri tanımlar. Özellikle halen ve geçmişte sigara içenlerde yüksektir ve hem yüksek hem de düşük vücut kitle indeksi değerleriyle ilişkilidir. PRISm kardiyopulmoner hastalık, hastane yatışı ve tüm nedenlere ve kardiyovasküler nedenlere bağlı mortalitenin artmasıyla ilişkilidir. PRISm her zaman stabil bir fenotip değildir ve zamanla hem normal hem de obstrükte spirometriye geçiş yapabilir.

KOAH öncesi veya PRISm’i olan tüm bireylerde zamanla sabit hava akışı tıkanıklığı (ve dolayısıyla KOAH) gelişmeyecektir, ancak bunlar “hasta” olarak kabul edilmelidir (çünkü zaten semptomlardan muzdariptirler ve/veya fonksiyonel ve/veya yapısal anormallikleri vardır) ve bu nedenle bakım ve tedaviyi hak ederler. Buradaki zorluk, bu hastalar için en iyi tedavinin ne olduğuna dair henüz bir kanıt bulunmamasıdır.

Astım ve Hava yolu Hiperreaktivitesi

Astım ayrıca kronik hava yolu tıkanıklığı ve KOAH gelişimi için de bir risk faktörü olabilir. Ancak yetişkinlerde astımı KOAH’tan ayırmak bazen klinik olarak zor olabilir. Öte yandan, hava yolu aşırı duyarlılığı, klinik astım tanısı olmadan da mevcut olabilir ve popülasyon çalışmalarında KOAH ve solunumsal mortalitenin bağımsız bir belirleyicisi olduğu ve aynı zamanda hafif KOAH hastalarında akciğer fonksiyonunda aşırı azalma riskinin bir göstergesi olduğu gösterilmiştir.

Kronik Bronşit

Kronik bronşit (KB), KOAH hastalarında yaygın fakat değişken bir durumdur. KB, belirli bir süre boyunca düzenli olarak balgamla birlikte öksürüğün varlığıyla tanımlanır. Klasik tanım, KB’yi; birbirini takip eden iki yıl boyunca yılda en az 3 ay boyunca, bu semptomları açıklayabilecek başka koşulların bulunmaması (çoğunlukla göz ardı edilen önemli bir uyarı) şartıyla, kronik öksürük ve balgam üretimi olarak tanımlar. Bu tanım kullanıldığında, KOAH hastalarında yapılan geniş gözlemsel çalışmalarda KB prevalansı %27-35 arasında değişmektedir.

Akciğer sağlığı etkili mukus temizliğine bağlıdır. Hastalık durumlarında kalın ve viskoz mukus, solunum yolu enflamasyonuna ve enfeksiyona yol açabilir. Öksürük ve nefes darlığı, mukoza temizliğinin bozulmasının başlıca belirtileridir. Öksürük ve balgam üretimi ağırlıklı olarak büyük hava yollarındaki mukus üretimiyle ilişkilidir. Bununla birlikte, daha küçük iletici hava yollarında da artan mukus üretimi meydana gelir ve nefes darlığı ile belirgin olan ancak daha az öksürük ve balgam üretimi ile karakterize edilen luminal oklüzyon ile ilişkilidir.

KOAH’ın varlığına eşlik eden çok çeşitli klinik problemler nedeniyle tüm KOAH hastalarında aşırı mukus sekresyonu şüphesi yüksek düzeyde tutulmalıdır. Kronik mukus hipersekresyonu ile mortalite arasındaki ilişki belirsizdir.

Enfeksiyonlar

Çocukluk çağında ciddi solunum yolu enfeksiyonu öyküsü, akciğer fonksiyonunda azalma ve yetişkinlikte solunum semptomlarında artış ile ilişkilendirilmiştir. Sigara içme ve bebeklerde solunum yolu enfeksiyonları ile erken yaşta evlerin aşırı kalabalık olması ve akciğer fonksiyonları arasında sinerjistik bir etkileşim vardır. Özellikle Pseudomonas aeruginosa’nın neden olduğu kronik bronş enfeksiyonu, FEV1’deki hızlı düşüşle ilişkilendirilmiştir. Tüberküloz (TB) KOAH için bir risk faktörüdür. Hem ayırıcı tanı hem de potansiyel bir komorbiditedir. Son olarak, HIV hastaları, muhtemelen hava yolu epitelindeki metilasyon bozuklukları nedeniyle, HIV negatif kontrollere kıyasla daha yüksek KOAH riski altındadır. Hastanede yatan KOAH hastalarında da IgG alt sınıf eksikliği gözlenmiştir ve bu, anlamlı derecede artan mortalite riski ile ilişkilendirilmiştir.

Cinsiyet

Geçmişte, çoğu çalışma KOAH prevalansı ve mortalitesinin erkeklerde kadınlardan daha fazla olduğunu bildirmiştir, ancak daha sonra gelişmiş ülkelerden elde edilen veriler KOAH prevalansının erkeklerde ve kadınlarda neredeyse eşit olduğunu göstermiştir, bu da muhtemelen tütün içimindeki değişen alışkanlıkları yansıtmaktadır. Her ne kadar tartışmalı olsa da, bazı çalışmalar kadınların sigara içmenin zararlı etkilerine erkeklerden daha duyarlı olabileceğini ve içilen eşdeğer miktarda sigaranın daha ciddi hastalıklara yol açabileceğini öne sürmektedir.

Irk ve Etnik Köken

Irk ve etnik köken temelli hesaplamaların, ırk nötral hesaplamalar ile değiştirilmesi önerilmektedir. Bu konuda yapılacak yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sosyoekonomik Durum

Yoksulluk hava akımı obstrüksiyonu ile ilişkilidir ve düşük sosyoekonomik durum, KOAH gelişme riskinin artmasıyla ilişkilidir.

PATOBİYOLOJİ

KOAH’lı hastalarda hava yollarında, akciğer parankiminde ve pulmoner damarlarda patolojik değişiklikler bulunabilir. Bunlar, hava akımı obstrüksiyonunun şiddetiyle artan ve sigarayı bıraktıktan sonra da devam edebilen inflamatuar ve yapısal değişiklikleri içerir.

PATOFİZYOLOJİ

Hava Akımı Obstrüksiyonu ve Gaz Tuzağı

Akciğer fonksiyonunun en yaygın olarak bulunabilen ve tekrarlanabilen testi olduğu için, hava akımı obstrüksiyonu genellikle spirometri ile ölçülür. KOAH’ta hava yolu obstrüksiyonu, göreceli katkıları kişiden kişiye değişmekle birlikte, küçük hava yolu hastalığı (hava yolu direncini artırır) ve parankimal yıkımın (akciğer parankiminin normal elastik geri çekilimini azaltan amfizem) bir karışımından kaynaklanır. Ayrıca bu değişiklikler her zaman bir arada gerçekleşmez ve zaman içinde farklı oranlarda gelişebilir. Kronik inflamasyon, yapısal değişikliklere, küçük hava yollarının daralmasına, küçük hava yollarında luminal eksüdalara ve akciğer parankiminin tahribatına neden olur, bu da küçük hava yollarına alveolar bağlantıların kaybına yol açar ve akciğer elastik geri çekilmesini azaltır. Buna karşılık, bu değişiklikler hava yollarının ekspirasyon sırasında açık kalma yeteneğini azaltır. Küçük hava yollarının kaybı da hava akımı obstrüksiyonuna ve mukosiliyer disfonksiyona katkıda bulunabilir. KOAH’lı hastalarda küçük hava yolu sayısının azaldığının görülüyor olması, hava yolu kaybının artması ve/veya akciğer gelişiminin yetersiz olması nedeniyle olabilir (yukarıda yer alan disanapsis tanımına bakınız). Toplu olarak, tüm bu değişiklikler zorlu ekspirasyon sırasında akciğerlerin boşalmasını sınırlar, FEV1’i ve FEV1/FVC oranını azaltır ve gaz hapsine ve akciğerde hiperinflasyona katkıda bulunur.

Hiperinflasyon

Hiperinflasyon, spontan eksiprasyon sonunda akciğerlerdeki gaz volümünün normal deperlerin üzerinde olmasıdır. Hiperinflasyon KOAH hastalarında klinikle ilişkilidir ve dispneye, azalmış egzersiz toleransına, artmış hastane yatışlarına, solunum yetmezliği gelişmesine ve mortaliteye katkıda bulunur. Hiperinflasyon; bronkodilatörler, destek oksijen, heliox, pulmoner rehablitasyon, büzülmüş dudak solunumu, inspiratuvar kas eğitimi gibi yöntemlerle tedavi edilebilir.

Pulmoner Gaz Değişimi Anormallikleri

KOAH’lı hastalarda hava yolları, alveoller ve pulmoner dolaşımdaki yapısal anormallikler normal ventilasyon-perfüzyon (VA/Q) dağılımını değiştirir. Bu, hiperkapni olmadan veya hiperkapni ile birlikte farklı derecelerde arteriyel hipoksemiye yol açan anormal pulmoner gaz değişiminin ana mekanizmasıdır. Nadiren, azalan ventilasyon aynı zamanda solunum dürtüsünün azalmasına da bağlı olabilir (örn. sedatifler ve hipnotik ilaçlar), hiperkapnik solunum yetmezliğine ve asidoza neden olabilir. Amfizeme bağlı parankimal tahribat aynı zamanda akciğer difüzyon kapasitesinin (DLco) azalmasına da yol açar. Genel olarak hastalık ilerledikçe pulmoner gaz değişimi kötüleşir.

Pulmoner hipertansiyon

Spirometrisi normal olan sigara içenlerde ve hafif hava akımı obstrüksiyonu olan KOAH hastalarında, pulmoner dolaşımda intimal hiperplazi ve düz kas hipertrofisi/hiperplazisini içeren anormallikler olabilir. Ayrıca, bu bireylerde hava yollarında görülene benzer şekilde damarlarda da bir inflamatuar yanıt ve endotel hücre fonksiyon bozukluğunun kanıtları gözlemlenebilir. Ancak KOAH’ta şiddetli pulmoner hipertansiyon nadirdir. KOAH’ın seyrinin sonlarında gelişebilir ve amfizem nedeniyle pulmoner kapiller yatağın kaybı ve/veya küçük pulmoner arterlerin hipoksik vazokonstriksiyonunun bir kombinasyonuna bağlı olabilir. Progresif pulmoner hipertansiyon sağ ventriküler hipertrofiye ve sonunda sağ kalp yetmezliğine (‘kor pulmonale’) yol açabilir. Şiddetli pulmoner hipertansiyon sağkalımı kötüleştirir. İlginç bir şekilde, bilgisayarlı tomografi (BT) taramalarında ölçülen pulmoner arter çapının, önceki alevlenme geçmişinden bağımsız olarak alevlenme yaşama riskiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Alevlenmeler

KOAH’lı hastalarda solunum semptomlarının alevlenmesi; enfeksiyonlardan, çevresel kirleticilere kadar bir dizi farklı faktör tarafından tetiklenebilir. Alevlenmeler sırasında hava yolunda ve sistemik inflamasyonda artış, gaz tuzağında artış ve ekspiratuar akışta azalmayla birlikte hiperinflasyonda artış olduğuna dair kanıtlar vardır, bu da dispnenin artmasına ve hiperkapni ile birlikte veya hiperkapni olmadan arteriyel hipoksemiye yol açabilen VA/Q anormalliklerinin kötüleşmesine neden olur. Diğerlerinin yanı sıra pnömoni, akciğer ve/veya kalp yetmezliği gibi diğer durumlar KOAH alevlenmesini taklit edebilir veya şiddetlendirebilir ve bu dönemlerin klinik yönetiminde dikkate alınması gerekir.

Çoklu Hastalık

KOAH’lı hastaların çoğu, sigara içme, yaşlanma ve hareketsizlik gibi aynı risk faktörleriyle bağlantılı olan ve sağlık durumu ve hayatta kalma üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilen eşzamanlı kronik komorbid hastalıklardan muzdariptir. Hava akımı obstrüksiyonu ve özellikle hiperinflasyon kalp fonksiyonunu etkiler. Dolaşımdaki inflamatuar medyatörler iskelet kası kaybına ve kaşeksiye katkıda bulunabilir ve iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği, osteoporoz, normositik anemi, diyabet ve metabolik sendrom gibi komorbiditeleri başlatabilir veya kötüleştirebilir.

TAKSONOMİ

KOAH geleneksel olarak tütün içmenin neden olduğu tek bir “hastalık” olarak anlaşılmaktadır. Bu yüzden, çabaların çoğu, KOAH’ın yalnızca bir ana nedeninin (sigara içimi) patogenetik mekanizmalarının incelenmesine ayrılmış ve hastalığın sınırlı olarak anlaşılabilmesine yol açmıştır. Bu nedenle KOAH’ın taksonomisinin (sınıflandırmasının) sigara ile ilişkisiz KOAH türlerini de içerecek şekilde genişletilmesi önemlidir; böylece bu farklı KOAH türleri veya etyotipleri için spesifik çalışmalar tasarlanıp yürütülebilir. Tablo 1, bağımsız olarak geliştirilen iki yeni taksonomik öneriyi bir araya getirmektedir.