Giriş

Acil servislerde her gün yüzlerce hasta muayene ediyoruz. Yeşil alanından kırmızı alanına, modern tıbbın en uç tanı noktalarına uzanan vaka çeşitliliği ile işimiz bir hayli zor olabiliyor. Başarılı olmak; teorikte güncel literatüre hâkim olmayı, pratikte de detaylı bir fizik muayene ve doğru tetkikler ile vakayı çözmeyi gerektiriyor. Yoğunluğun getirdiği yorgunluk, acil olmayan vakaların sıklığı ve dikkat dağıtıcı detaylar arasında işimiz tabi ki zor. Bir yandan da acil tıbbı sevmemizin sebeplerinden biri bu.  Her zaman dinamik, dikkatli olmalı ‘’Hastalık yoktur hasta vardır’’ ilkesi ile acil durumları dışlamak işimizin temeli. Doğru yaklaşım sonucu doğru ve erken tanı-tedavi; acil hekimi olarak işimizin özeti. Bugün sizlere kırmızı alanımızda değerlendirdiğimiz bir vakadan bahsetmek istiyorum. Gelin beraber inceleyelim.  

Vaka

69 yaşında erkek hasta 112 aracılığı ile göğüs ağrısı şikâyeti ile acil kırmızı alanımıza getirildi. Hastanın genel durumu iyi, bilinci açık oryante koopere idi. Hastanın kendisinden aldığımız anamnezinde; bilinen hipertansiyon ve diyabet hastalığı öyküsü olduğu, iki gün önce göğsünde hafif bir ağrı olmaya başladığı, zaman zaman ağrının tekrarladığı, bugün ağrısında artma olması üzerine 112’yi aradığını ancak şu an için ağrısının hafif olduğu ve gerilediği öğrenildi.

Gelişinde vitallleri: TA: 98/53 NBZ: 57 SO2: 95 olan hastanın çekilen EKG’si

Bu aşamada İnferior STEMI tanısı ile hastaya antiagregan ve antikoagülan verip erken PCI düşünelim mi? 

Cevaba evet demek yanlış olmaz tabi ki. Klinik göğüs ağrısı EKG STEMI daha ne olsun? 

Peki biz yine de 2 dakikamızı bile almayacak şekilde hastayı hiç yerinden kaldırmadan odaklanmış kardiyak ultrasound (FOCUS) ile bir kardiyak bakı yapsak olur mu? 

Neden olmasın diyelim ve USG görsellerimizi inceleyelim.

Bir de suprasternal çentik penceresinde aldığımız görüntüye bakalım. 

Kilolu hastada görüntü optimum olmasa da diseksiyon flebi dikkat çekmekte. 

Peki hasta yönetimine nasıl devam edelim? İkili anteagregan ve antikoagülan verelim mi?  Hastayı PCI yönlendirelim mi?  Yaklaşımımız tamamen değişti değil mi? 

Hastamıza kan hazırlığı yapıldı. Kardiyoloji ve Kalp ve Damar Cerrahi konsültasyonu istendi. Diseksiyon yerini ve tutulum alanını netleştirmek için BT anjiografi tetkik edildi.

Hasta, Akut Stanford Tip A diseksiyon tanısı ile KVC tarafından acil operasyona alındı. 

Gelin biraz diseksiyon hakkında teorik hatırlama yapalım sonrasında vaka bize ne anlatıyor onu inceleyip yazımızı sonlandıralım.

Aort Diseksiyonu Tanım ve Sınıflama

Aort diseksiyonu aortun intima ve media tabakasındaki bir yırtılmadan dolayı kanın lümenden bu aralığa dolması sonucu oluşur. Bunun sonucunda gerçek ve yalancı lümen oluşur. Stanford sınıflaması diseksiyonu fonksiyonel olarak Tip A (Çıkan aortu tutan) ve Tip B (Çıkan aort tulumu olmayan) olarak ikiyeye ayırır. DeBakey ise anatomik lokasyon ve uzanımına göre Tip1(Asendan aortu içeren ilerleyici) Tip 2(Yalnızca asendan aortu içeren), Tip 3 (Asendan aortu içermeyen) olarak üçe ayırır. 

Aort Diseksiyonunda Epidemiyoloji ve Etiyoloji

Diseksiyon için rapor edilmiş en sık risk faktörü hipertansiyondur. Bunun yanında bağ doku hastalıkları( Marfan, Ehler Danlos vs.) bilinen aort anevrizması öyküsü, biküspit aorta, aort koarktasyonu, gebelik, travma, otoimmün hastalıklar, vaskülitler,kokain kullanımı… sayılabilir.  Erkeklerde daha sık görülmekle birlikte en sık 6-7. dekadda görülür.  

En sık çıkan aort tutulumu ile birlikte görülür. (Stanford Tip A) 

Acil serviste aort diseksiyonu sıklığı çalışma popülasyonun risk faktörleriyle etkileşimine göre milyonda 5-30 vakadır. Bunların hastane ortamındaki mortalitesi yaklaşık %30 düzeyindedir. Erken tanı mortalite riskini düşürmede çok önemlidir ve ilk 48 saatte tanı tedavideki gecikme sonucu her geçen saat mortalitede %1’lik artış raporlayan çalışmalar mevcuttur. 

Akut Stanford Tip A diseksiyonlar acil cerrahi gerektirmekte ve mortalitenin daha yüksek seyrettiği görülmektedir. 

Mortalitenin en sık nedeni intimal yırtık yerinde rüptürdür(kardiyak tamponad,hemotoraks, hemomediastinum) 

Bunu MI(koronerlere retrograd ilerleme) akut aort kapak yetmezliği, aortaventrüküler veya aortaatrial fistül gibi komplikasyonlar takip eder. 

Aort Diseksiyonunda Klinik ve Tanı

Klinik değişkendir. En sık başvuru kliniği göğüs ve sırt ağrısı olmakla birlikte hekimleri geniş tanı ve semptom yelpazesi ile zorlayabilir.  

Ağrısız olabilir,  laringeal tutulum ile ses kısıklığı, sempatik ganglion basısı ile Horner Sendromu, trakeal bası ile dispne,stridor, özefagus basısı ile disfaji, Serebrovasküler hastalık kliniği gibi tutulum alanına göre kendini maskeleyecek semptomlar ile hastalar başvurabilir.  

Tanıda X-ray kısıtlı olmakla birlikte, TTE(%60-80 sensitif- %80-96 spesifik) Bilgisayarlı tomografi (%90-100 sensitif, %90-100 spesifik),  aortografi ve MR gibi görüntüleme yöntemleri ile tanı konabilir.  

Acil servislerde ultrason kullanımının yaygınlaşması ile ayırıcı tanıya daha erken ve hızlı gidilmesi muhtemeldir. USG ile diseksiyon tanısında zorlayıcı olan; çıkan  aortun distal kısmını ve arkus uzanımını görüntülemedeki zorluktur. 

 Yine de invaziv bir tetkik olmaması yatak başında yapılabilmesi ve hızlı tanıya götürmesi ile diseksiyondan şüphelenilen hastalarda ilk akla gelecek görüntüleme yöntemi olmalıdır

Senkop sonrası baş ağrısı semptomu olan hastanın CCA‘ya uzanan diseksiyon flebinin USG görüntüsü

Parasternal uzun aks görüntüsünde genişlemiş aort kökü ve serbest fleb görüntüsü 

Aort Diseksiyonu ve Kardiyak Etkilenme

Vakamıza geri dönersek;Tip A Akut Aort Diseksiyonunda disseke membran bazen koroner ostiyuma (özellikle sağ koroner artere(RCA)) kadar uzanır ve EKG’de akut iskemik ST-T değişiklikleriyle ilişkili akut miyokard iskemisine neden olabilir. 

Yapılan bir çalışmada Tip A Aort Diseksiyonu tanısı alan hastaların %60’ında anormal EKG bulguları(spesifik olmayan ST-T değişiklikleri,iskemi ile uyumlu ST segment depresyonu, yeni Q dalgaları veya ST yükselmesi ile enfarktüs, veya eski Q dalgalarıyla birlikte enfarktüs.) rapor edilmiştir. 

 Mehta ve arkadaşlarının 2002’de yaptığı bir çalışmada; EKG değişikliğinin ve preoperatif şok bulgularının olmaması Aort Diseksiyonu tanısı alan hastalarda hayatta kalımı olumlu yönde etkileyen iyi prognostik faktörler olarak rapor edilmiştir. 

Akut Stanford Tip A Aort Diseksiyonu olan ve buna bağlı koroner malperfüzyonlu hastaları gerçek akut miyokard enfarktüsünden ayırmak acil servis hekimleri için zorludur ve ilk EKG’de ST segment yükselmesi olan hastalarda yanlış tanı çok yaygındır. 

RCA’nın etklilendiği bir Stanford Tip A Diseksiyon Aksiyel BT kesiti 

Sonuç

Cebimize koyacaklarımıza gelirsek aort diseksiyonun birçok klinik tabloya neden olabileceği ve eşlik edebileceğini unutmamalıyız. Erken tanının hayat kurtardığı bu mortal tabloda farkı yaratacak olan primer hekimler acil tıp hekimleri olarak bizleriz. Önceliğimiz tanıya erken gidip hastayı doğru tedaviyle buluşturmak olmalı. 

Acil hekimleri olarak neyin acil neyin acil olmadığını dışlamak birinci önceliğimiz olup, ultrasonu stetoskopumuz gibi fizik muayenenin bir parçası olarak kullanmak; sadece diseksiyonda değil birçok tabloda vaka atlamamızı ve gereksiz tetkikleri de engelleyerek aslında süreden tasarruf ile yoğunluğumuza da olumlu yönde katkı sağlayabilir.    

Başka bir yazıda görüşmek üzere. Hoşçakalın.

Kaynaklar

Khaja, Minhaj S., and David M. Williams. “Aortic dissection: introduction.” Techniques in Vascular & Interventional Radiology 24.2 (2021). 

CE, ANAGNOSTOPOULOS. “Aortic dissections and dissecting aneurysms.” Am J Cardiol 30 (1972): 263-273. 

ENAR, Rasim, et al. “Aort Diseksiyonunun Hastane İçi Prognoz ve Mortalitesi.” Turkiye Klinikleri Journal of Cardiology 8.2 (1995): 57-62. 

 Pg, Hagan. “The international registry of acute aortic dissection (IRAD). New insights into an old disease.” Jama 283 (2000): 897-903.  

 Erbel, Raimund, et al. “2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases.” Kardiologia Polska (Polish Heart Journal) 72.12 (2014): 1169-1252. 

Tsai, Thomas T., Christoph A. Nienaber, and Kim A. Eagle. “Acute aortic syndromes.” Circulation 112.24 (2005): 3802-3813. 

Erbel, R., et al. “Diagnosis and management of aortic dissection: task force on aortic dissection, European society of cardiology.” European heart journal 22.18 (2001): 1642-1681. 

Costin, Nathaniel I., et al. “Patients with type A acute aortic dissection presenting with an abnormal electrocardiogram.” The Annals of Thoracic Surgery 105.1 (2018): 92-99. 

 Mehta, Rajendra H., et al. “Predicting death in patients with acute type A aortic dissection.” Circulation 105.2 (2002): 200-206. 

Luo, Jing-Ling, et al. “Type A aortic dissection manifesting as acute myocardial infarction: still a lesson to learn.” Acta cardiologica 64.4 (2009): 499-504.  

Hansen, Mark S., Gustavo J. Nogareda, and Stuart J. Hutchison. “Frequency of and inappropriate treatment of misdiagnosis of acute aortic dissection.” The American journal of cardiology 99.6 (2007): 852-856. 

Case courtesy of Michael P. Hartung, Radiopaedia.org. From the case rID: 58462

Case courtesy of Karen Machang’a, Radiopaedia.org. From the case rID: 159663

Case courtesy of Martin Perez Romagnoli, Radiopaedia.org. From the case rID: 62407

Classification of aortic dissection according to Stanford and DeBakey (drawn by J. Gawinecka)