Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar: Bölüm – 10

Pediatrik Hastada Travma

Pediatrik travma, çocuklarda morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenidir ve diğer tüm önemli çocukluk hastalıklarını geride bırakır. Çocuklar ve yetişkinler arasındaki anatomik ve fizyolojik farklılıklar travma değerlendirmesi ve yönetimine yönelik özel yaklaşımları gerekli kılmaktadır. Ağır yaralı pediatrik hastalarda sonuçların iyileştirilmesinde etkili hava yolu yönetimi, hızlı hacim resüsitasyonu ve erken cerrahi müdahale çok önemlidir. Çocuk istismarı da dahil olmak üzere yaralanmanın yaygın mekanizmalarını anlamak, klinisyenlerin yaralanma modellerini ve gerçek yaralanmaları öngörmeleri açısından hayati önem taşımaktadır. Yetişkinlerin aksine oksijenasyon ve ventilasyon yetersizliği çocuklarda travma sonrası önlenebilir ölümün en yaygın nedenidir. Bu nedenle acil servislerde pediatrik hazırlık, gereksiz morbidite ve mortaliteyi önlemek için kritik öneme sahiptir.

Çocukların kendine özel fiziksel özellikleriyle birleşen künt travmalar sıklıkla çoklu sistem yaralanmalarına neden olur. Bu nedenle aksi kanıtlanana kadar birden fazla organın yaralandığını varsaymalıdır (Tablo-1).

Tablo-1. Pediatrik Travmada Yaygın Travma Mekanizmaları

Travması olan çocukların çoğunun durumu tedavi sırasında hemodinamik anormallik beklenmez. Ancak multisistem travması olan bazı çocukların durumu ciddi komplikasyonların gelişmesiyle hızla kötüleşebilir. Bu nedenle ciddi veya multitravmalı pediatrik hastaların tedavi edebilen bir üst basamak tesise erken nakledilmesi en iyisidir.

Çocukların vücut kütleleri yetişkinlere göre daha küçük olduğu için düşme ya da çarpma gibi durumlarda vücutlarının birim alanına daha fazla kuvvet iletilir. Bu enerji, çocukların daha az yağ ve bağ dokusuna sahip olması ve organlarının birbirine daha yakın olması nedeniyle vücutta daha yaygın hasara yol açar. Bu da çocuklarda çoklu yaralanmaların sık görülmesine neden olur. Ayrıca çocukların başı vücutlarına oranla daha büyük olduğu için künt travmalar sonrası beyin hasarı daha sık görülür. Küçük çocuklarda vücut yüzey alanı ile kütle oranı yüksek olduğundan ısı kaybı da daha fazladır. Bu da hipoterminin hızla gelişmesine ve resüsitasyon sürecini zorlaştırmasına yol açabilir.

Çocukların iskelet yapısı daha kalsifiye olmadığından iç organ yaralanması görülse bile kemik kırıkları olmayabilir. Bu yüzden çocuklarda kafatası veya kaburga kırıklarının varlığı yüksek enerjili travma olduğunu düşündürür. Travmatik beyin hasarı (TBH) ve akciğer kontüzyonu gibi altta yatan organ yaralanmalarından şüphelenilmelidir. Önemli bir diğer husus ise travmanın çocukta büyüme ve gelişimleri üzerindeki etkisidir. Küçük bir travma geçiren çocuklar bile uzun süreli fiziksel ve psikolojik engellilik yaşayabilir.

Radyasyon, çocuklarda bazı kanser türlerinin riskini artırabilir. Bu yüzden görüntüleme mümkün olduğunda şu durumlarda istenilmelidir:

1. Gerekli bilgi başka yollarla elde edilemiyorsa,
2. Görüntülemelerden elde edilecek bilgi hastanın tedavi planını değiştirecekse,
3. Bu tetkikler daha ileri düzeyde bakıma ihtiyaç duyan hastanın sevkini geciktirmeyecekse.

Ayrıca, bu tetkikler yapılacaksa en düşük radyasyon dozu tercih edilmelidir.

Pediatrik Anatomik Hususlar

Bebeklerde ve küçük çocuklarda orantılı olarak daha büyük bir oksiput supin pozisyonda boyun fleksiyonuna ve bunun sonucunda hava yolu tıkanıklığına neden olabilir. Servikal omurga immobil iken gövdenin altına bir kat yastık yerleştirilmesi pozisyonel hava yolu tıkanıklığı riskini azaltabilir.

Bebeklerde ve küçük çocuklarda nispeten büyük bir dil, özellikle komatöz hastalarda havayolu tıkanıklığına katkıda bulunabilir bu da laringoskopi sırasında kontrol edilmesi ve yer değiştirilmesini zorlaştırabilir. Uygun boyuttaki bir orofaringeal hava yolu (OPA) ile dili öne doğru tutarak maske ventilasyonu sırasında havayolu açıklığını koruyabilir. Uygun boyuttaki bir OPA’nın ucu ağız köşesinden hastanın yanağına tutulduğunda mandibula açısına ulaşmalıdır. İatrojenik oral veya tonsil travması riskini en aza indirmek için OPA’yı yetişkinlerde olduğu gibi ters yerleştirilip yerine oturtmak için döndürülmez. Bunun yerine dil basacağı kullanarak doğrudan  orofarenksin eğrisi hizasına yerleştirilir.

Tonsiller hipertrofi çocuklarda yaygındır ve laringoskopi sırasında görüntülemeyi zorlaştırabilir. Larinks yetişkinlere göre daha öndedir bu da dil tabanı ile glottis arasında daha dar bir açı oluşturur. Çocuklarda nispeten büyük, gevşek bir epiglot vardır ve bu epiglot, eğimli bir laringoskop bıçağı yerine düz bir laringoskop bıçağıyla daha kolay hareket ettirilebilir.

Yenidoğan trakeası yaklaşık 5 cm uzunluğundadır ve yetişkinlerde yaklaşık 12 cm’ye çıkar. Çocuklarda daha kısa bir trakea, sağ entübasyona ve endotrakeal tüp (ETT) yer değiştirmesine yatkınlık yaratır. Diş etlerinden uygun ETT derinliği için genellikle tüp çapının üç katıdır.

Krikoid kıkırdak bebeklerde ve daha küçük çocuklarda eliptiktir ve yetişkinliğe kadar dairesel hale gelir.

Endotrakeal entübasyon sırasında artan direnç, uygun boyutta cufflı bir ETT ile uygun şekilde doldurulabilen eliptik krikoid seviyesinde hissedilebilir. Amerikan Kalp Derneği, boyuta, konuma ve cuff basıncına (< 20–25 cm H2O) dikkat edildiği takdirde bebeklerde ve çocuklarda cuffsuz ETT yerine cufflı ETT seçmeyi önermiştir.

Tablo-2. Hava Yolu ve Solunum

Orotrakeal Entübasyon

Pediatrik travmada da entübasyon endikasyonları yetişkinlerdeki gibidir. Bir çocuğa uygun ETT boyutunu belirlemek için basit bir yöntem olarak çocuğun burun deliği ya da en küçük parmağının ucunun çapına bakmak ve buna yakın çapta bir tüp kullanmaktır.

Eskiden bebekler ve küçük çocuklar için cuffsız tüpler önerilirdi. Ancak artık cufflı tüplerin kapnografi doğruluğunu artırdığı, tüp değiştirme ihtiyacını azalttığı ve basınç ile solunum hacmi kontrolünü iyileştirdiği gösterilmiştir. Doğru basınçta ki (20-25 cm H2O ) cufflı tüplerin subglottik stenoza neden olma olasılığının düşük olduğu ve pediatrik hastalarda kullanımının genellikle güvenli olduğunu göstermiştir. 2020’de Amerikan Kalp Derneği, bebeklerde ve çocuklarda entübasyon için cufflı bir ETT seçmeyi önermiştir.

Tablo-3. Dolaşım

Pediatrik Hastalarda İlaç Destekli Entübasyon

1-Preoksijenasyon: Atropin sülfat (sadece bebekler, 1 yaş altı): 0.1 – 0.5 mg

2-Sedasyon

3-Paralizi : 3 çeşit ajandan biri seçilir:

• Rokuronyum: 0.6 mg/kg
• Süksinilkolin <10 kg: 2 mg/kg10 kg: 1 mg/kg
• Vekuronyum: 0.1 mg/kg

Bebekler entübasyon sırasında doğrudan laringeal stimülasyonla bradikardi yaşayabilirler. Vagal uyarıya bağlı gelişebilecek bradikardiyi önlemek için özellikle bradikardi riski yüksek durumlarda — örneğin süksinilkolin verilen bebeklerde ya da 8 yaşından küçük çocuklarda — atropinle premedikasyon düşünülmelidir. Atropin dozu 0.02 mg/kg’dır, minimum dozu yoktur, maksimum dozu ise 1 mg’dır.

Orotrakeal entübasyon mevcut en deneyimli klinisyen tarafından gerçekleştirilmelidir. Çocuklarda nazotrakeal entübasyon zordur ve önerilmez. Cerrahi krikotiroidotomi bebeklerde veya küçük çocuklarda nadiren yapılmalıdır. Krikotiroid membranın kolayca palpe edilebildiği (genellikle 12 yaş ve sonrası) daha büyük çocuklarda yapılabilir.

Solunum ve Ventilasyon

Çocuklarda yaş ilerledikçe solunum hızı azalır. Bir bebek dakikada 30–40 kez soluk alırken daha büyük bir çocukta bu sayı 15–20’ye düşer. Normal tidal volüm yenidoğanlarda 4–6 mL/kg, bebek ve küçük çocuklarda ise 6–8 mL/kg arasında değişir. Ancak yardımcı ventilasyon sırasında tidal volümün 10 mL/kg’a kadar çıkarılması gerekebilir.

Pediatrik hastalarda kullanılan balon-maske cihazları genellikle uygulanan basıncı sınırlayacak şekilde tasarlanmış olsa da aşırı hacim veya basınç verilmesi iatrojenik volutravma ve barotravma riskini önemli ölçüde artırır. Yetişkin balon-maske cihazı ile çocuk hastaların ventile edilmesi durumunda da bu risk belirgin şekilde yükselir. Bu nedenle 30 kg altındaki çocuklar için pediatrik balon-maske kullanımı önerilir.

Pediatrik kardiyak arrestlerin en sık nedeni hipoksidir. Ancak kardiyak arrestten önce genellikle hipoventilasyon gelişir ve buna bağlı olarak ortaya çıkan respiratuvar asidoz travma sonrası resüsitasyon sırasında en sık karşılaşılan asit-baz dengesizliğidir. Yeterli ventilasyon ve perfüzyon sağlandığında çocuğun pH seviyesi genellikle normal sınırlar içinde kalır. Ventilasyon ve perfüzyon yetersizliği durumunda sodyum bikarbonat ile asidozu düzeltmeye çalışmak hiperkapniyi artırabilir ve asidozu daha da kötüleştirebilceğinden bu yaklaşım önerilmez.

İğne ve Tüp Torakostomi

Tansiyon pnömotoraks durumunda göğüs tüpü yerleştirilmeden önce mutlaka iğne dekompresyonu yapılmalıdır. İğne, üçüncü kostanın üstünden midklaviküler hat ya da beşinci interkostal aralıkta midaksiller hattan uygulanmalıdır.

Kullanılacak iğne çapı ve uzunluğu, çocuğun yaşı ve vücut yapısına göre seçilmelidir. Genellikle 16–22 gauge kalınlığında ve 2.5–4.5 cm uzunluğunda iğneler tercih edilir. Göğüs tüpü yerleştirme yeri çocuklarda da erişkinlerle aynıdır: beşinci interkostal aralıkta, midaksiller hattın hemen ön kısmından uygulanır.

Dolaşım ve Şok

Çocuklarda kan kaybı durumunda hemen tansiyon düşmesi beklenmez. Sistolik kan basıncını düşürmek için dolaşımdaki kan hacminde %30’a kadar bir azalma gerekir. Taşikardi ve zayıf cilt perfüzyonu genellikle çocuklarda hipovoleminin erken bulgularıdır ve sıvı resüsitasyonunun erken başlatılması ihtiyacının en iyi göstergeleridir. Tırnak yatağı renginin ve dudak renginin değerlendirilmesi tüm çocuklarda özellikle de koyu pigmentli cilde sahip çocuklarda faydalıdır. Çocuklarda hipovolemiye karşı primer yanıt taşikardidir ancak kalp hızı yalnızca hipovolemiye değil aynı zamanda ağrı, korku veya psikolojik strese bağlı olarak da artabilir.

Kan kaybının daha belirgin olmayan bazı belirtileri; periferik nabızların giderek zayıflaması veya kaybolması, nabız basıncının 20 mmHg’nin altına düşmesi, bebek ve küçük çocuklarda mottling görünümü, gövdeye göre daha soğuk ekstremiteler ve ağrılı uyaranlara yanıtın azalmasıyla birlikte bilinç düzeyinde azalma sayılabilir.

Kan basıncında düşüş ve yetersiz organ perfüzyonunun göstergeleri olan idrar çıkışında azalma gibi bulgular dikkatle izlenmelidir ancak genellikle daha geç dönemde ortaya çıkarlar.

Çocuklarda normal ortalama sistolik kan basıncı 90 mm Hg + yaşın iki katıdır (120 mm Hg sınırına kadar). Çocuklarda normal sistolik kan basıncının alt sınırı 65 mm Hg + yaşın iki katıdır. Diyastolik basınç sistolik kan basıncının yaklaşık üçte ikisi olmalıdır.

 Bir çocukta hipotansiyon, dekompanse şok durumunu temsil eder ve dolaşan kan hacminin %45’inden fazla şiddetli kan kaybına işaret eder (Tablo-4). Mevcut olana bağlı olarak, bu fizyolojik değişiklikler 20 mL/kg kristaloid veya kan ürünlerinin hızlı infüzyonuyla tedavi edilmelidir.

Tablo-4. Pediatrik Hastalarda Kan Kaybının Fizyolojik Etkileri

* Düşük normal 2 ml/kg/saat (bebek), 1,5 ml/kg/saat (küçük çocuk), 1 ml/kg/saat (büyük çocuk) ve 0,5 ml/hg/saattir (ergen)

Bir çocuğun ağırlığını doğru bir şekilde belirlemenin en basit ve en hızlı yolu ebeveyne sormaktır.

Formül ( + 10), kilogram cinsinden ağırlığı tahmin etmek için bir yöntemdir.

Sıvı resüsitasyonun amacı dolaşımdaki hacmi hızla değiştirmektir. Toplam dolaşımdaki kan hacmi bir bebek için 80 mL/kg, 1 ila 3 yaşlarında 75 mL/kg ve üç yaşından sonra 70 mL/kg olarak tahmin edilebilir.

Venöz erişim

Hipovolemik küçük çocuklarda damar yolu açmak deneyimli kişiler için bile zorlayıcı olabilir. Venöz erişim sağlamak için öncelikle periferik perkütan yol tercih edilmelidir. Perkütan erişim sağlanamazsa kemik iliği yoluyla sıvı verilmesi amacıyla intraosseöz (IO) iğne yerleştirilmesi düşünülmelidir: bebeklerde 18 gauge, küçük çocuklarda ise 15 gauge IO iğne kullanılır. Uygun boyutta femoral ven kateteri Seldinger tekniğiyle yerleştirilebilir.

Çocuklarda venöz erişim için tercih edilen yerler :

• Perkütan periferik IV—antekubital fossa veya safen ven
• IO yerleştirme—anteromedial tibia veya distal femur. Bu prosedürün komplikasyonları arasında selülit, osteomiyelit, kompartman sendromu ve iatrojenik kırık bulunur. IO kanülasyonu için tercih edilen yer tibial tüberozite seviyesinin altındaki proksimal tibiadır. Alternatif bir yer distal femurdur. IO kanülasyonu bilinen veya şüpheli kırığı olan veya daha önce o kemikte IO başarısız olmuş bir ekstremiteye yapılmamalıdır.
• Perkütan santral yerleştirme—femoral ven. Perkütan santral yerleştirmede eksternal veya internal juguler veya subklavian ven (pediatrik uzmanlar için saklanmalıdır; hava yolu tıkanıklığı varsa veya servikal yakalık takılmışsa kullanılmaz)
• Venöz cutdown—ayak bileğinde safen ven

Tablo-5.Yaşa Göre Normal Vital Bulgular

SIVI RESÜSİTASYONU VE KAN REPLASMANI

Yaralı çocuklar için ilk sıvı resüsitasyonu stratejisi 20 mL/kg kristaloid bolusudur. Hasta kristaloide sürekli bir yanıt göstermezse ek kristaloid yerine 10 mL/kg paketlenmiş kırmızı kan hücresi veya tam kan verilmelidir. Ancak kanamadan şüpheleniliyorsa ve kan halihazırda mevcutsa resüsitasyon kristaloid yerine 10 mL/kg paketlenmiş kırmızı kan hücresi veya tam kanla başlatılabilir. Çocuklarda dengeli resüsitasyon stratejisi başlangıçta 20 mL/kg’lık izotonik kristaloid bolusu ve sonrasında pediatrik masif transfüzyon protokolünün (MTP) bir parçası olarak 10-20 mL/kg paketlenmiş kırmızı kan hücresi ve 10-20 mL/kg taze dondurulmuş plazma ve trombosit ile kiloya dayalı kan ürünü resüsitasyonunun takip etmesi anlamına gelir.

Çocuklar genellikle sıvı resüsitasyonuna dört yanıttan birini verir:

1. Çoğu çocuğun durumu yalnızca kristaloid sıvı kullanılarak stabilize edilir ve kan gerekmez; bu çocuklar “erken yanıt verenler” olarak kabul edilir.

2. Bazı çocuklar kristaloid ve kan resüsitasyonuna yanıt verir ve “yanıt verenler” olarak kabul edilir. Bunlar önemli ölçüde kanaması olan ancak gelmeden önce kanaması durdurmuş çocuklardır.

3. Bazı çocuklar kristaloid sıvıya ve kana ilk yanıtı verir ancak daha sonra kötüleşme meydana gelir; bu grup “geçici yanıt verenler” olarak adlandırılır. Bu çocuklarda muhtelemen kanama hala devam etmektedir.

4. Diğer çocuklar kristaloid sıvıya ve kan infüzyonuna yanıt vermez; bu grup “yanıt vermeyenler” olarak adlandırılır. Bu çocuklar genellikle hızla kanar.

Geçici yanıt verenler ve yanıt vermeyenler ek kan ürünlerinin hızlı infüzyonu, büyük bir transfüzyon protokolünün (MTP) etkinleştirilmesi ve erken operasyon için değerlendirme için adaylardır. Yetişkin resüsitasyon uygulamalarına benzer şekilde refrakter hastalarda kan ürünlerinin daha erken uygulanması uygun olabilir.

İdrar çıkışı

İdrar çıkışı yaşa ve boyuta göre değişir. Bebekler için çıkış hedefi 1–2 mL/kg/saattir; bir yaş üstü ve ergenliğe kadar olan çocuklar için hedef 1–1,5 mL/kg/saattir ve gençler için hedef 0,5 mL/kg/saattir.

İdrar çıkışının ölçülmesi sıvı resüsitasyonunun yeterliliğini belirlemenin güvenilir bir yöntemidir. Dolaşan kan hacmi replase edildiğinde idrar çıkışı normale dönmelidir. İdrar sondası takılması, bir çocuğun idrar çıkışının doğru bir şekilde ölçülmesini kolaylaştırır.

Termoregülasyon

Bir çocuğun artan metabolizma hızı, ince cildi ve önemli miktarda deri altı dokusunun olmaması buharlaşma yoluyla ısı kaybının ve kalori harcamasının artmasına katkıda bulunur. Hipotermi, bir çocuğun tedaviye verdiği yanıtı önemli ölçüde tehlikeye atabilir, pıhtılaşma sürelerini uzatabilir ve merkezi sinir sistemi işlevini olumsuz etkileyebilir.

Kardiyopulmoner Resüsitasyon (CPR)

Sahada CPR uygulanıp travma merkezine ulaşmadan önce spontan dolaşımı yeniden sağlanan çocukların nörolojik açıdan hayatta kalma olasılığı yaklaşık %50’dir. Travmatik kardiyopulmoner arrest halinde acil servise başvuran çocukların prognozu ise genellikle son derece kötüdür. Künt travma nedeniyle acil servise ulaşmadan 15 dakikadan uzun süre önce CPR uygulanmış olan ya da varışta pupilleri fiks dilate olan çocukların hayatta kalma şansı yok denecek kadar azdır. Travma odasına CPR uygulaması hâlâ devam eder şekilde ve uzun süreli olarak getirilen pediatrik hastalarda da uzatılmış resüsitasyon girişimlerinin faydası yoktur. Delici göğüs travması sonrası CPR ile ilgili veriler erişkin literatürü ile paralellik göstermektedir. Kardiyak arrest süresi bilinmeyen hastalarda,ölümden 20–30 dakika sonra ortaya çıkan morarma ya da katılık (rigor mortis) bulgularının erken saptanması resüsitasyon girişimlerinin derhal sonlandırılmasını gerektirir.

Göğüs Travması

Bir çocuğun göğüs duvarının esnekliği veya uyumu, kinetik enerjinin alttaki pulmoner parankime iletilmesine izin vererek pulmoner kontüzyona neden olur. Kaburga kırıkları ve mediastinal yaralanmalar yaygın değildir ve eğer varsa çok şiddetli bir darbeye işaret eder.

Mediastinal yapıların hareketliliği çocukları tansiyon pnömotoraksa daha yatkın hale getirmekte olup bu durum çocuklarda en sık görülen yaşamı tehdit eden acil yaralanmadır. Pnömomediastinum, vakaların büyük çoğunluğunda nadir ve iyi huyludur. Uyanık, asemptomatik çocuklarda izole pnömomediastinum için kapsamlı çalışmalar gerekli değildir. Diyafragma rüptürü, aort transeksiyonu, majör trakeobronşiyal yırtıklar, yelken göğüs ve kardiyak kontüzyonlar da pediatrik travma hastalarında nadirdir. Belirlendiğinde bu yaralanmaların tedavisi yetişkinlerle aynıdır. Çocuklarda göğüste meydana gelen künt yaralanmaların değerlendirilmesinde kesitsel görüntüleme nadiren gereklidir ve düz filmde mediastinum genişlemiş veya anormal olan ya da bulguları standart radyografilerle açıklanamayan kişiler için saklanmalıdır. Çocuklarda göğüste meydana gelen penetran travma yetişkinlerde olduğu gibi aynı şekilde yönetilir.

Abdominal Travma

Künt veya penetran abdominal travma geçiren hipotansif çocuklar derhal müdahale gerektirir. Omuz veya bel kemeri izlerinin varlığı özellikle lomber vertebra kırığı, intraperitoneal sıvı ya da persistan taşikardiyle birlikteyse intraabdominal yaralanma olasılığını artırır. Stresli ve ağlayan birçok bebek ve küçük çocuk büyük miktarda hava yutabilir. Muayenede üst karın şişmişse mideyi dekomprese etmek için orogastrik bir tüp takılır.

Çocukta karın travmasını değerlendirirken BT, FAST ve peritoneal lavaj (DPL) kullanılır.

BT, künt travma geçirmiş, hemodinamik olarak stabil olan veya sıvı veya kan tedavisine sürekli yanıt veren çocukların karın bölgesini değerlendirmek için sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak anstabil hastalarda görüntüleme kesin tedaviyi geciktirmemelidir. Genellikle IV kontrastlı görüntüleme tercih edilir.

Tarama işlemi sırasında hareketi önlemek için sedasyona ihtiyaç duyan yaralı bir çocuğun yanında pediatrik hava yolu yönetimi ve damar erişimi konusunda yetkin bir klinisyen bulunmalıdır. Çocuklarda BT’den kaynaklanan radyasyonun ilerleyen dönemlerde malignitelerin oluşumuna katkıda bulunduğu düşünülmektedir. BT taramasına çocukluk döneminde maruz kalan 1.000 hastadan birinde kanser gelişiminin öngörüldüğü belirtilmektedir. Bu nedenle iç yaralanmaların doğru tanısı için ihtiyacın geç dönem malignite riskiyle dengelenmelidir. Kesin bir travma merkezine transferden önce veya travma merkezine varışta tekrar BT taraması mutlak gerekli görülmedikçe yapılmamalıdır. Eğer tekrar BT çekilmesi şartsa radyasyon dozu mümkün olan en düşük seviyede tutulmalıdır. En düşük dozları sağlamak için sadece tıbbi olarak gerekli durumlarda tarama yapılmalı, sonuçların yönetim planını değiştireceği durumlarda taramaya gidilmeli, yalnızca ilgili bölge taranmalı ve mümkün olan en düşük radyasyon dozu kullanılmalıdır.

FAST, çocuklarda karın muayenesinin bir uzantısı olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Fast ile radyasyondan kaçınılır ve tekrarlanabilir olma avantajı sunar. Tek başına intraabdominal yaralanmanın varlığını dışlamak için güvenilir bir tanı testi olarak kullanılmamalıdır. Eğer az miktarda intraabdominal sıvı tespit edilirse ve çocuk hemodinamik olarak normal ise BT taraması gerekebilir. Yetişkinlerde olduğu gibi FAST muayenesinin birincil rolü, hemodinamik olarak anstabil çocuklarda karın ve pelvis bölgesindeki serbest sıvıyı tespit ederek eksplorasyondan fayda sağlayıp sağlayamayacaklarını belirlemektir.

DPL, çocuklarda nadiren kullanılmaktadır. Ultrasonun mevcut olmadığı ve acil cerrahi gerekecek durumlarda nedeni belirsiz hemodinamik instabiliteye sahip ve BT tarayıcısına güvenli bir şekilde taşınamayan çocuklarda şiddetli intraabdominal kanamayı tespit etmek için kullanılabilir. DPL ile kan tespit edilmesi stabil olan bir çocukta cerrahi eksplorasyonu zorunlu kılmaz.

BT veya FAST tetkiklerinde kan  görülmesi hemodinamik olarak normal veya stabilize edilmiş çocuklarda laparotomiyi zorunlu kılmaz. Çocuğun hemodinamik durumu normalleştirilemiyorsa ve devam eden kanama varsa, kanama kontrolü için laparotomi endikedir.

Kafa Travması

Çocuk beyni anatomik olarak yetişkin beyninden farklılıklar gösterir. Yaşamın ilk altı ayında boyut olarak iki katına çıkar ve iki yaşına gelindiğinde yetişkin beyin boyutunun %80’ine ulaşır. Subaraknoid boşluk nispeten daha küçük olup beyne daha az koruma sağlar. Normal serebral kan akımı beş yaşına kadar kademeli olarak artarak yetişkin seviyesinin neredeyse iki katına ulaşır ve ardından azalır. Bu artmış serebral kan akımı çocukların serebral hipoksive hiperkarbiye karşı önemli duyarlılıklarının kısmen açıklamaktadır.

Şiddetli beyin hasarı geçiren çocuklarda prognoz yetişkinlere kıyasla daha iyidir. Ancak çocuklar hipovolemi, hipoksi, nöbetler veya hipertermi gibi faktörlerin neden olabileceği ikincil beyin hasarının etkilerine karşı daha duyarlıdır. Hipovolemi ve hipoksinin birlikteliği travmatik beyin üzerindeki yıkıcıdır. Bununla birlikte, hipovolemiden kaynaklanan hipotansiyon tek başına en ciddi risk faktörüdür. Bu nedenle travmatik çocuklarda hipoksiden kaçınmak ve kan hacminin hızla geri kazandırılmasını sağlamak hayati önem taşımaktadır.

Nadiren de olsa kapanmamış kranial sütürler ve fontaneller nedeniyle subgaleal, intraventriküler veya epidural boşluklara önemli kan kaybından sonra bebeklerde hipotansiyon meydana gelebilir.Açık fontanelleri ve hareketli kranial sütürleri olan bebeklerin genişleyen intrakranial kitle lezyonuna veya beyin şişmesine karşı toleransları daha yüksektir ve bu durumların belirtileri hızlı bir dekompanzasyon oluşana kadar gizli kalabilir. Komada olmayan ancak şişkin fontanelleri veya sütür diastazları olan bir bebeğin ciddi bir travma geçirdiği varsayılmalıdır. Erken nöroşirürjik konsültasyon şarttır.

• Çocuklarda beyin hasarından sonra kusma ve amnezi yaygındır ama bu mutlaka artmış intrakranial basınç anlamına gelmez. Ancak daha sık hale gelen sürekli kusma beyin BT çekilmesini gerektirir.
• Normal dolaşımdaki kan hacminin hızla geri kazanılması serebral perfüzyon basıncını korumak için kritik öneme sahiptir. Hipovolemi derhal düzeltilmezse sekonder beyin hasarı meydana gelebilir.
• GKS skoru pediatrik hastaların değerlendirilmesinde değerlidir ancak sözel skor bileşeni 4 yaşından küçük çocuklar için değiştirmek gerekir (Tablo-6).

Tablo-6. GKS skorunun 4 yaş altı çocuklara göre uyarlanması

* Kafa travması geçiren çocuklarda sıklıkla kullanılan ilaçlar arasında kafa içi basıncı düşürmek için %3 hipertonik salin ve mannitol, nöbetlerin tedavisi için ise levetirasetam ve fenitoin yer alır.

Kafa travmasında yönetim

Çocuklarda travmatik beyin yaralanmasının (TBI) yönetimi, hızlı xABCDE değerlendirmesi ve tedavisini ve ayrıca resüsitasyonun başlangıcından itibaren zamanında nöroşirürji müdahalesini içermektedir. Kafa travmalarının uygun şekilde değerlendirilmesi ve yönetimi özellikle ikincil beyin yaralanmalarını (hipoksi ve hipoperfüzyon) önlemeye odaklanarak kritik öneme sahiptir. Erken endotrakeal entübasyon ile yeterli oksijenasyon ve ventilasyon, ilerleyici merkezi sinir sistemi hasarını önlemeye yardımcı olabilir. Kafa travması olan ve ajite, hareketli olan çocuklarda kafa içi basıncını artırabilir. Bu tür çocuklarda farmakolojik sedasyon ve nöromüsküler blokaj, entübasyonu kolaylaştırabilir.

Hipertonik salin ve mannitol, beyinde hiperozmolarite ve sodyum seviyesinde artış yaratarak ödemi ve travmatik beyin içindeki basıncı azaltır. Bu maddelerin, kan akışını iyileştiren ve inflamatuar yanıtı düzenleyen reostatik ajanlar olarak ek bir yararı da bulunmaktadır.

Spinal Kord Hasarı

Pediatrik omurilik yaralanmasına (SCI) özgü bilgilerden olarak çocuklarda daha nadirdir. SCI’lerin yalnızca %5’i pediatrik yaş grubunda görülür. 10 yaşından küçük çocuklarda, motorlu taşıt kazaları bu yaralanmaların çoğunu oluşturur. 10 ila 14 yaş arasındaki çocuklarda motorlu taşıtlar ve spor aktiviteleri eşit sayıda omurilik yaralanmasına neden olur.

Anatomik Farklılıklar

Çocuklarda omurga yaralanması tedavisinde akılda tutulması gereken anatomik farklılıklar şunlardır:

İnterspinöz bağlar ve eklem kapsülleri daha esnektir. Vertebra gövdeleri ön tarafta kama şeklindedir ve fleksiyonla öne doğru kayma eğilimindedir. Faset eklemleri düzdür. Çocukların başları boyunlarına göre nispeten büyüktür. Bu nedenle açısal momentum daha belirgindir ve dayanak noktası servikal omurgada daha yukarıdadır, bu da oksiputtan C3 seviyesine kadar olan yaralanmaların daha fazla olmasından sorumludur. Büyüme plakları kapanmamıştır ve büyüme merkezleri tam olarak oluşmamıştır.Üst boyuna uygulanan kuvvetler yetişkinlere göre nispeten daha belirgindir.

Çocuklar, yetişkinlere kıyasla radyografik anormallik olmadan omurilik yaralanması geçirme eğilimindedir. Omurilik yaralanması geçirmiş çocukların yaklaşık üçte ikisinde normal bir servikal omurga görüntüsü tespit edilebilir. Bu nedenle SCI klinik olarak şüphelenildiğinde normal bir omurga röntgeni önemli bir SCI ihtimalini dışlamaz. Servikal omurganın bütünlüğü konusunda şüphe duyulduğunda anstabil bir yaralanma varmış gibi kabul edilmeli, omurga hareketi sınırlandırılmalı ve uygun konsültasyon alınmalıdır.

Çocuklarda sıkça görülen bir diğer özgün radyolojik bulgu ise sahte pseudosubluxationdur. Bu durum, çocuklarda servikal omurganın radyografik değerlendirmesini sıklıkla karmaşık hale getirmektedir. 7 yaşın altındaki çocukların %40’ında C2’nin C3 üzerine öne doğru yer değişimi gözlenirken, 16 yaşına kadar olan çocukların %20’sinde bu fenomen görülmektedir. Bu radyolojik bulgu, C3 üzerine C4’te daha az sıklıkta ortaya çıkmaktadır. Bu eklemler fleksiyon ve ekstansiyon manevralarıyla incelendiğinde hareket açıklığı 3 mm’ye kadar olabilir.

Lateral servikal omurga röntgeninde bir subluksasyon tespit edildiğinde bunun bir sahte psödosubluxation mu yoksa gerçek bir servikal omurga yaralanması mı olduğunu belirlemek gerekmektedir. Servikal vertebraların psödosubluksasyonu, çocuğun sert bir yüzeyde sırt üstü yatarken servikal omurganın fleksiyonu ile daha belirgin hale gelir. Bu radyografik anormalliği düzeltmek için çocuğun başını nötral pozisyonda tutmak amacıyla omuzlardan kalçalara kadar tüm vücudun altına (başa değil) 1 inçlik bir padding yerleştirilmeli ve röntgen tekrarlanmalıdır. Gerçek subluksasyon bu manevrayla kaybolmaz ve ek değerlendirme gerektirir. Servikal omurga yaralanması genellikle nörolojik muayene ile ve posterior servikal omurganın dikkatli palpasyonuyla yumuşak doku şişliği, kas spazmı veya basamak deformitesi alanlarının tespit edilmesiyle belirlenebilir.

Dens ile C1’in ön arkı arasındaki mesafenin artması, küçük çocukların yaklaşık %20’sinde görülür.

İskelet büyüme merkezleri kırıklara benzeyebilir. Baziler odontoid senkondroz, özellikle 5 yaşından küçük çocuklarda, densin tabanında radyolusent bir alan olarak görünür. Apikal odontoid epifizler, odontoid röntgeninde ayrılmalar olarak görünür ve genellikle 5 ila 11 yaşları arasında görülür. Spinöz çıkıntının büyüme merkezi, spinöz çıkıntının ucundaki kırıklara benzeyebilir.

BT ve MRI taramaları pediatrik servikal omurgayı değerlendirmek için rutin tarama yöntemleri olarak kullanılmamalıdır. İlk görüntüleme aracı olarak düz radyografiler çekilmelidir. BT veya MRI taramalarının kullanım endikasyonları; düz filmlerle servikal omurganın tam olarak değerlendirilememesi, düz filmlerde görülen anormalliklerin belirlenmesi, fizik muayenede anormal nörolojik bulguların bulunması ve TBI’lı çocuklarda omurganın değerlendirilmesidir.

Kas iskelet travmaları

Küçük çocuklarda, epifiz çevresindeki mineralizasyonun eksikliği ve fizis varlığı nedeniyle kırık ve çıkıkların röntgenle teşhisi zor olabilir. Uygun analjeziklerin uygulanması muayene ve radyografiyi kolaylaştırabilir.

Açık kırık şüphesi varsa antibiyotik tedavisine derhal başlanmalıdır. Nörovasküler bozukluk veya kompartman sendromu bulgularından herhangi biri acil ortopedi konsültasyonunu veya daha üst düzey bir bakıma sevk edilmeyi gerektirir. Farklı iyileşme evrelerindeki kırıkların radyografik bulguları, klinisyenleri olası çocuk istismarı konusunda uyarmalıdır; aynı zamanda yürüyemeyecek kadar küçük çocuklarda görülen alt ekstremite kırıkları da bunu sağlamalıdır.

Pelvis etrafındaki kalın periost nedeniyle pelvik kırıkları olan pediatrik hastaların yetişkinlere kıyasla yaşamı tehdit eden intrapelvik kanama geliştirme olasılığı çok daha düşüktür. Yine de “open book” pelvik kırıkları ve şok belirtileri olan çocuklara pelvik bağlayıcı yerleştirilmeli ve bir pediatrik travma merkezine transfer edilmelidir. Yetişkinlerden farklı olara, kapalı pediatrik femur kırıklarının hemodinamiği değiştirecek düzeyde kanamaya neden olma olasılığı düşüktür. Bu nedenle izole femur kırığı olduğu düşünülen bir durumda hemodinamik instabilite en sık intraabdominal olmak üzere diğer kan kaybı kaynakları açısından değerlendirmeyi gerektirir.

Pediatrik iskelet ile yetişkin iskelet arasındaki en klinik olarak önemli fark fizis varlığıdır. Büyümenin gerçekleştiği ve kemiğin en zayıf noktası olan bu kıkırdaksı alan, eklem yüzeyine yakın konumda bulunur ve kırılmaya daha yatkındır. Fizis kırıkları en iyi Salter-Harris sınıflandırması ile tanımlanır ve deformite ile büyüme bozukluğu riskini en aza indirmek için uygun yönetim ile anatomik hizalamayı gerektirir. Fizise yönelik ezilme yaralanmaları (Salter-Harris tipi V), radyografik olarak tanınması zor olabilir ve en kötü prognoza sahiptir. Pediatrik kemikler, yetişkin kemiklere kıyasla daha gözenekli ve esnektir; ayrıca daha kalın ve metabolik olarak daha aktif bir periost sahiptir.

Bu farklılıklar, daha hızlı iyileşme ve önemli derecede yeniden şekillendirme potansiyeli sağlamasına rağmen kendine özgü kırık paternlerine de yol açar. Greenstick kırıkları (Yaş ağaç kırığı), darbenin ters tarafında korteks kırıldığında oluşan tam olmayan kırıklar olup darbe tarafında sağlam bir korteks ve periost bırakır. Küçük çocuklarda torus veya “buckle” kırığı, kortikal impaksiyon nedeniyle angülasyon içerir ve radyolusent bir kırık hattıyla karakterizedir.

Dirsek veya dizdeki suprakondiler kırıklar vasküler yaralanma, kompartman sendromu gelişimi ve fiziksel yaralanma riskini artırır. Kemik yapısı olarak olgunlaşmamış pelvisin daha elastik yapısı nedeniyle minimal düzeyde yer değiştirmiş pelvis kırıkları bile yüksek enerjili mekanizmalardan şüphelenilmeli ve ilişkili kranial veya abdominal viseral yaralanmalar dışlanmalıdır.

Çocuklarda kırık ekstremitelerin basit atellemesi kesin pediatrik ortopedik müdahale yapılana kadar genellikle yeterlidir. Vasküler yetmezlik belirtileri gösteren yaralı ekstremiteler, iskemi kaynaklı olumsuz sonuçları önlemek için acil değerlendirme ve tedaviyi gerektirir. Acil ortopedik konsültasyon mevcut değilse uygun analjezi ve sedasyon kullanılarak kan akışını geri kazandırmak amacıyla tek bir kapalı redüksiyon denemesi uygun olabilir. Bunu ekstremitenin immobilizasyonu ve zamanında daha ileri bir bakım seviyesine transfer takip etmelidir. Kalça çıkıkları, femoral başın avasküler nekroz riskini en aza indirmek için 6 saatten fazla gecikme olmadan zamanında redüksiyon gerektirir. Bu risk, gecikme ile artar. Bu redüksiyonlar sırasında fizise istemeden zarar verilmesini önlemek için uygun sedasyon ile gerçekleştirilmelidir.

Çocuk İhmali ve İstismarı 

Bakıcıların kasıtlı eylemleri sonucu yaralanma geçiren her çocuk, darp edilmiş veya ihmal edilmiş çocuk olarak kabul edilir. Kasıtlı cinayet, yaşamın ilk yılında ölümlerin önde gelen nedenidir. Fiziksel istismara maruz kalan çocukların, istem dışı yaralanmalar geçiren çocuklara kıyasla altı kat daha yüksek mortalite oranı vardır. Bu nedenle, özellikle 2 yaşından küçük çocuklarda nihai ölümün önlenmesi için ihmal veya istismardan şüphelenilen çocuklarda kapsamlı bir öykü alınması ve dikkatli bir değerlendirme yapılması kritik öneme sahiptir. Klinisyenler, aşağıdaki durumlarda çocuk ihmalinden veya istismarından şüphelenmelidir: 

• Öykü ile fiziksel yaralanmanın derecesi arasında tutarsızlık olması. Küçük bir çocuk yataktan veya koltuktan düşmesine rağmen bilincini kaybetmesi veya ciddi yaralanmalar geçirmesi ya da yürüme çağından önce alt ekstremite kırığı yaşaması örnek olarak verilebilir. 
• Yaralanma zamanı ile tıbbi bakım talebi arasındaki sürenin uzun olması.
• Öyküde, aynı veya farklı acil servislerde tedavi edilmiş tekrarlayan travmalar yer alması. 
• Yaralanma öyküsünün ebeveynler veya diğer bakıcılar arasında farklılık göstermesi. 
• Ebeveynlerin tıbbi tavsiyelere uygun olmayan tepkiler vermesi veya bu tavsiyelere uymaması
• Yaralanma mekanizmasının çocuğun gelişim aşamasına göre inanılır olmaktan uzak olması.
• Dikkatlice yapılan fiziksel muayenede aşağıdaki bulgular, çocuk istismarı veya ihmali şüphesini gündeme getirir ve daha detaylı bir incelemeyi gerektirir: 
• Farklı renklerdeki çoklu morluklar (farklı iyileşme evrelerinde morluklar). 
• Önceki yaralanmalara dair kanıtlar, örneğin röntgen muayenesinde eski skarlar veya iyileşmiş kırıklar. 
• Ağız çevresi yaralanmaları. 
• Genital veya perianal bölge yaralanmaları. 
• Üç yaşından küçük çocuklarda uzun kemik kırıkları. 
• Öncesinde önemli bir künt travma olmaksızın iç organ rüptürleri. 
• Özellikle yeni bir kafa kemiği kırığı olmaksızın çoklu subdural hematomlar. 
• Retinal kanamalar. 
• Olağandışı yaralanmalar, örneğin ısırıklar, sigara yanıkları ve ip izleri. 
• Keskin sınırlı ikinci ve üçüncü derece yanıklar. 
• 24 aydan küçük çocuklarda görülen kafa kemiği veya kaburga kırıkları.

Birçok ülkede, klinisyenler, çocuk istismarı veya ihmalinde yalnızca şüphe olsa bile bu olayları yasal olarak yetkili makamlara bildirmekle yükümlüdür. İstismara maruz kalan çocuklar, fatal yaralanma riski açısından daha yüksek tehlike altındadır.Bu nedenle bildirim kritik öneme sahiptir. Sistem, doğrulanmış veya şüphelenilen istismar vakalarını tanımlayan klinisyenleri yasal sorumluluklardan korur.

Pediatrik travmaya ilişkin en büyük hata, öncelikle çocuğun yaralanmalarını önlememektir. Çocukluk çağı yaralanmalarının %80’ine kadar evlerde ve toplumda basit travma önleme stratejileri uygulanarak önlenebilir.

Temel Öğrenme Noktaları

• Çocukların kendine özgü özellikleri, anatomi, vücut yüzey alanı, göğüs duvarı uyumluluğu ve iskelet olgunluğunda önemli farklılıkları içerir. Tipik hayati bulgular yaşa göre önemli ölçüde değişir. xABCDE yaklaşımı, ciddi yaralanmış çocukların ilk değerlendirme ve yönetiminde rehberlik eder. Genel cerrah veya pediatrik cerrahın, tercihen travma konusunda uzman birisinin, çocuğun yaralanma yönetiminde erken dahil edilmesi zorunludur. 
• Pediatrik acil hazırlık, özellikle hava yolu yönetiminin yaralı çocuklarda ölümün en önemli değiştirilebilir riski olduğu göz önüne alındığında gereksiz morbidite ve mortalitenin önlenmesi açısından kritiktir. 
• Karın iç organ yaralanmalarının cerrahi olmayan yönetimi, klinik seyrin önemli değişikliklerini hızlı bir şekilde ele alabilecek donanıma sahip tesislerde yalnızca cerrahlar tarafından gerçekleştirilmelidir. 
• Çocuk istismarı, öykü veya fiziksel muayenede şüpheli bulgular (inanılır olmaktan uzak öykü, gecikmiş başvuru, sık önceki yaralanmalar, gelişim aşamasına uymayan yaralanmalar ve perineal yaralanmalar) varsa şüphelenilmelidir. 
• Çocukluk çağı yaralanmalarının çoğu önlenebilir niteliktedir. Yaralı çocuklarla ilgilenen doktorlar, hastanelerinde ve topluluklarında etkili yaralanma önleme uygulamalarını teşvik etme konusunda özel bir sorumluluğa sahiptir.
• Yaralanma, çocuklarda ölüm ve sakatlığın önde gelen nedenidir; bu durum tüm acil servisler ve travma merkezlerinde pediatrik hazırlığın önemini vurgular. 
• Motorlu araç kazaları, düşmeler ve çocuk istismarı gibi pediatrik yaralanmaların en yaygın nedenlerini anlamak, yaralanma paternlerinin tanınmasında faydalıdır. 
• Pediatrik travmanın değerlendirilmesi ve yönetiminde çocukların kendine özgü anatomik ve fizyolojik özelliklerinin dikkate alınması gereklidir. 
• Yetişkinlerden farklı olarak yaralanma sonrası önlenebilir ölümün en yaygın nedeni çocuklarda oksijenasyon ve ventilasyonun sağlanamamasıdır. 
• Taşikardi ve zayıf deri perfüzyonu, hipovoleminin erken tanınmasında ve çocuklarda sıvı resüsitasyonuna erken başlama ihtiyacında en önemli belirteçlerdir. 
• Servikal omurganın bütünlüğü konusunda şüphe duyulduğunda anstabil bir yaralanma varmış gibi kabul edilmeli, omurga hareketi sınırlandırılmalı ve uygun konsültasyon alınmalıdır. 
• Potansiyel çocuk istismarı vakalarını tanımak ve şüphelenilen istismarı bildirme ile ilgili yasal ve etik sorumlulukları anlamak önemlidir. 
• Çocukluk çağı yaralanmalarının %80’ine kadar, evlerde ve toplumda basit yaralanma önleme stratejileri uygulanarak önlenebilir.

Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar Serisinde Önceki Yazılar

• Bölüm 1 – Birincil Değerlendirme: Primer Bakı
• Bölüm 2 – Birincil Değerlendirme (devam), Masif Kanamanın Kontrolü, Havayolu (giriş)
• Bölüm 3 – Havayolu (devam), Solunum ve Ventilasyon
• Bölüm 4 – Dolaşım ve Volüm Resüsitasyonu
• Bölüm 5 – Nörolojik Değerlendirme ve Yönetim
• Bölüm 6 – Soyulma, Çevresel Tehditler, İkincil Bakı, Transfer
• Bölüm 7 – Kas ve İskelet Travmaları
• Bölüm 8 – Toraks, Abdominopelvik ve Genitoüriner Travma
• Bölüm 9 – Oküler, Termal ve Penetran Yaralanmalar