International Association For The Study Of Pain (ISAP) ağrıyı “olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen hoş olmayan duyusal ve emosyonel bir deneyim” olarak tanımlamaktadır. Bu tanıma göre ağrı bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman özneldir. Bu nedenle ağrı deneyimi değerlendirirken hem fiziksel hem de fiziksel olmayan bileşenlerini birlikte göz önünde tutmak gerekir, çünkü birçok faktör ağrı eşiğini dolayısıyla da ağrılı uyarana tepkiyi belirler. Bu bakımdan ağrı gerçek olarak ele alınmalı, objektif bir patoloji tespit edilemediğinde hemen psikolojik olarak nitelendirilmemelidir.

Hastaların tedavi gereksinimi hissettikleri en önemli duygulardan biri olan ağrı, tedavi edecek ekip için de kimi zaman baş etmesi zor bir problem olabilmektedir. Hekim tanı koyabilmek için elindeki imkanlarla çabalarken hastalar ağrının biran önce sonlandırılmasını beklerler. Bu durumun getirdiği gergin ortamda sanırım hepimiz bulunmuşuzdur.

Bu kadar sık karşılaşılan ve hekim için de kimi zaman önemli bir problem olmasına rağmen, literatüre göre, birçok hekim ağrı yönetimi veya analjezik kullanımı konusunda neredeyse hiç eğitim almadan mezun olmaktadır.^​1​ Bir başka makaleye göre de: “Ağrı hastaların tıbbi tedavi aradıkları en yaygın nedenlerden birisidir. Ancak hala sıklıkla yetersiz tedavi edilmektedir.”^​2​

Bu deneyimler ışığında Hipokrat’a hak vermemek elde değil: “Ağrıyı dindirmek ilahi bir sanattır.”

Ağrı ve Ağrı Kontrolünün Fizyolojisi

Hastalık veya doku hasarını takiben bölgede salınan lokal enflamatuar mediatörler (bradikinin, substance P, prostoglandin, histamin ve serotonin) hiperaljezi ve allodiniye (zararlı olmayan uyarılara karşı hissedilen ağrı) neden olur. Ağrı duyusu afferent yolla beyne taşınır. Bu deneyimde birden fazla kortikal ve subkortikal yapı yer almaktadır. Bununla birlikte spinal NMDA reseptörlerinin glutamat aktivasyonuna bağlı olarak merkezi sinir sistemindeki nöronların uyarılabilirliğini artırır ve bu durum ağrı algısını şiddetlendirir. Ağrının azaltılması için bu fizyolojik mekanizmaları bloke etmek gerekmektedir. Bu blokaj kabaca 3 mekanizma ile sağlanabilir: Opioid ilaçlar ve asetaminofen MSS deki ağrı algısını değiştirerek etki ederken, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar inflamasyonu azaltır ve lokal ağrı mediatörlerinin salınımını bloke eder,  lokal anestezik ajanlar da sinirsel uyarıları kesintiye uğratarak ağrı hissinin oluşmasını engeller.^​3​

Akut Ağrı Yönetimi

Unutulmamalıdır ki, ağrının doğru ve etkili bir şekilde giderilmesi önemli bir etik ilkedir ve tüm hastaların hakkıdır. Bu süreçte ağrının sebebi bulunmalı ve tedavi edilmelidir. Ağrı yönetimindeki hedef, ağrının en kısa zamanda, en az yan etki sağlanarak ve hastaya fonksiyon kaybı yaşatmadan azaltılmasıdır.

Ağrının Değerlendirilmesi

1. Temel Prensipler:

Ağrı yakınmasıyla gelen hastanın genel durum ve yüz ifadelerinden genellikle ağrı şiddetini anladığımızı düşünürüz. Fakat ağrı şiddeti bizim tahmin ettiğimiz ölçüde değil, hastanın bildirdiği ölçüdedir.  Ağrı şiddetinin belirlenmesi tedavide kullanılacak yöntemin seçilmesinde önemlidir. Ayrıca ağrı şiddetinin kaydedilmesi hastanın klinik izlemde ağrı şiddetinde değişim olup olmadığının belirlenmesi için önem arz etmektedir. Ağrı şiddetinin belirlenmesi ve kaydedilmesi için sık kullanılan aşağıda bahsedeceğim birkaç skala mevcuttur. Ağrısı olan hastanın analjezisi geciktirilmemeli, tetkik sonuçlarının çıkması beklenmemeli ve 15-30 dakikalık sürelerle ağrı şiddeti tekrar değerlendirilmelidir. ^​4​

2. Anamnez:

Hastanın ağrı hikayesi detaylı sorgulanmalıdır. Ağrının ne zamandır olduğu, lokalizasyonu, artıran ve azaltan faktörlerin varlığı, yaşam fonksiyonlarına ve kalitesine etkisi, daha önce bu ağrıya yönelik tedavi alıp almadığı ve hastanın bu ağrı için bizden beklentileri öğrenilmelidir.

3. Ağrı Ölçekleri:

Normal iletişim kurabilen erişkin hastalarda genellikle “Sayısal Derecelendirme Skalası (Numeric Rating Scale – NRS)” ve “Görsel Analog Skala (Visual Analogue Scale – VAS)” kullanılmaktadır. Bu skalalar ağrı şiddeti değerlendirilmesi için benzer spesifitede valide edilmiştir. Numerik skalada 7 ve üzeri, vizüel skalada 70 mm ve üzeri değerler şiddetli ağrı kategorisine girmektedir. Bu hastaların rahatlaması için yüksek dozda opioid analjezikler gerekebilmektedir. (örn. >0,15 mg/kg morfin). Ayrıca ardışık değerlendirmelerde ağrı şiddetinin %30 azalması anlamlı kabul edilmektedir.^​5​

Pediatrik hastalarda özelleştirilmiş skalalar kullanılması daha uygundur. Neonatal popülasyon için PIPP (Premature İnfant Pain Profile), CRIES, NFCS (Neonatal Facial Coding Scale) kullanılırken; 2-7 yaş arasında FLACC skalası önerilmektedir. İletişimi zayıf olan çocuklarda Wong-Baker Yüz Skalası tercih edilebilir.^​5​

Geriatrik hastalar normal bilinç düzeyinde olsalar da ağrı şiddetini genellikle olduğundan az rapor ederler. Bu hastalarda etkili analjeziyi sağlayamamak yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltabilmektedir. Özellikle demansı olan hastalarda ve sözel iletişimi zayıf olan hastalarda hekim kanaatine dayalı PAINAD skalası kullanılması uygun olacaktır.^​5​

Sedatize ve bilinç bulanıklığı olan hastalarda ağrı şiddetini değerlendirmek zordur. Bu hastalar için geliştirilmiş ve valide olan Davranışsal Ağrı Skalası (Behavioral Pain Scale – BPS) kullanılması önerilmektedir.^​5​

Narkotik ilaç bağımlılığı olan (aktif veya geçmişte) hastaların aktif ağrı yakınmalarının değerlendirilmesi de içinden çıkılması kolay olmayan bir problemdir. Bu hastalar genellikle acile sık ve tekrarlayan başvuruları olan, ciltte intravenöz veya subkütan girişim izleri bulunan, kararsız emosyonel durum sergileyen, agresif olma eğiliminde olan, intoksikasyon bulgularıyla gelen, hikayesini literatür veya kılavuzlara göre anlatan, hikaye verme konusunda kaçınan ve kendi belirttiği ilaç dışındaki analjezik ajanları kabul etmeyen yapılarıyla bilinirler. Bu hastaların gerçekten hastalığının olup olmadığını aydınlatmak önemli olmakla birlikte, analjezi için opioid ilaç verilmesi önerilmez.^​5​

Akut Ağrılı Hastalarda Farmakolojik Olmayan Tedaviler

Akut ağrıda şüphesiz farmakolojik tedaviler önemli ve gereklidir. Fakat farmakolojik olmayan tedaviler de göz ardı edilmemelidir.^​6​ Bu tedaviler uygun durumlarda yalnız başlarına kullanılabilmekle birlikte kendi içinde veya farmakolojik diğer tedavilerle kombine edilerek de uygulanabilir. Bu tedavilerin bir kısmı postoperatif hastalarda daha sık tercih edilmektedir. Fakat acil serviste kullanımları gün geçtikçe artmaktadır. Non farmakolojik analjezi yöntemlerini ayrıntısına girmeden, ana başlıklar olarak şöyle sıralayabiliriz:

1. Psikolojik girişimler
   1. Yapılacak işleme veya hastalığın seyrine yönelik bilgi paylaşımı
   2. Rahatlama egzersizleri (nefes egzersizi, mental konsantrasyon)
   3. Hipnoz
   4. Dikkat çeldirme yöntemleri
   5. Bilişsel davranış terapisi
2. Transkütanöz elektriksel sinir uyarısı (TENS)
3. Akupunktur ve ilişkili yöntemler
4. Diğer yöntemler
   1. Ultrason
   2. Sıcak ve soğuk uygulamaları
   3. Traksiyon ve sabitleme
   4. Hastaya pozisyon verme ^​5,7,8​

Akut Ağrılı Hastada Farmakolojik Tedaviler

Acil serviste sık kullanılan analjezikler 5 başlıkta toplanabilir:

1. Non steroid anti enflamatuvar ilaçlar
2. Asetaminofen
3. Opioid analjezik ilaçlar
4. Ketamin
5. Periferik sinir/periost blokları ve topikal uygulamalar

Bu başlıklarda yer alan ilaçların çeşitlerini, dozlarını ve yan etkilerini akut ağrı yönetiminde yenilikler, geriatrik hastada ağrı yönetimi ve diğer acilci yazılarından okuyabilirsiniz.

Akut Ağrılı Vakalarda Analjezik Tercihleri

• Romatizmal hastalık kaynaklı eklem ağrıları

İlk tercih oral NSAİ analjeziklerdir. NSAİ kontrendike veya inefektif olduğu durumlarda oral 1 mg kolşisin verilebilir. 1 saat sonra 500 mcg kolşisin eklenebilir. Her iki ilaç da kontrendike veya inefektif ise kortikosteroid ilaçlar kullanılabilir. Kolşisin verilecek hastalara daha önce kolşisin alıp almadığı, aldıysa kolşisinden fayda görüp görmediği ve acile başvurmadan önce ne kadar aldığı sorgulanarak toksik doza çıkmaktan kaçınılmalıdır.

• Herpes zoster

İlk tercih parasetamoldür. Analjezi sağlanamaması halinde oral tramadol ve/veya NSAİ kullanılabilir. Taburculukta günde 4 gr. geçmeyecek şekilde 6 saatte bir 1 gr. oral parasetamol reçete edilir. Zonada raş başlangıcından sonraki 72 saate kadar verilecek antiviral tedavi ağrının süresini, döküntü süresini, oftalmik komplikasyonları ve postherpetik nevralji gelişme ihtimalini azaltacaktır. Tedaviden fayda görmeyen ve acile tekrar başvuran hastalar cildiye ve algolojiye yönlendirilmelidir.

• Migren atak

Baş ağrısında kırmızı bayraklar yoksa, ve hasta migren atak tanısı almışsa mümkünse sessiz ve loş bir odada parasetamol ve/veya NSAİ ve/veya metoklopramid (10 mg. İV) verilebilir. Bu hastalarda opioid ilaçlar kullanılmamalıdır. Kontrol muayenede 1.saat VAS skoru 4’ün üzerinde olan hastalar etiyolojik açıdan daha detaylı değerlendirilmelidir. Analjezi sağlanan hastalar taburcu edilebilir.

• Gerilim tipi baş ağrısı

İlk tercih oral parasetamol ve/veya oral NSAİ analjeziklerdir. Efektif analjezi sağlanamazsa hastanın volüm durumuna göre sıvı replasmanı ve iv parasetamol (1gr, 6 saatte bir) tercih edilir. Analjezi sağlanan hasta taburcu edilir.

• Renal kolik

Şiddetli ağrılarda İV fentanyl ilk seçenektir. Kontrendikasyon varsa morfin ve IV NSAİ analjezik birlikte verilebilir. Opioid kullanılan hastalarda kusma benzeri istenmeyen olaylar daha sık görülmektedir. Orta şiddette ağrı için parasetamol ve NSAİ analjezik kombinasyonu ek doz analjezik ihtiyacını azaltır ve tedavi etkinliğini artırır.^​9​ Bunlara rağmen kontrol değerlendirmede 1. saat VAS>4 puan olanlar etiyoloji açısından tekrar değerlendirilmelidir.

• Yumuşak doku yaralanması

Şiddetli ağrılarda İV morfin ve parasetamol kombinasyonunu takiben 4-6 saatte 1 gr İV parasetamol verilebilir. Analjezik etkililik sağlanamazsa NSAİ analjezikler tedaviye eklenmelidir. Orta ve düşük şiddette ağrılar için oral parasetamol veya NSAİ analjezikler kullanılabilir.

• Karın ağrısı

Opioid analjezikler ve parasetamol tanısal süreçte muayene bulgularını baskılamaz ve tanı gecikmesine neden olmazlar. Şiddetli ağrısı olan hastalarda ilk seçenek İV morfin olmalıdır. Analjeziye başlamak için tanı konulmasını veya tetkiklerin sonuçlarını beklememek gerekir. Kontrendikasyon varsa İV fentanyl tercih edilebilir. Ağrı palyasyonu sağlanamazsa 4 saatte bir 1 gr. İV Parasetamol verilebilir. Orta şiddette ağrılar için oral alım kontrendike değilse oral parasetamol, kontrendikasyon varsa 50-100 mg İV tramadol verilebilir.

• Yanıklar

Ciddi yanıklarda opioid dozu genellikle diğer ağrılı hastalıklara göre daha fazla olacaktır. Bunun yanı sıra soğutma ve yüzey örtüleri kullanmak ağrı palyasyonu için faydalıdır. Şiddetli ağrısı olan hastalarda morfin ilk seçenek kullanılabilir.  

• Kırık ve çıkıklar

İmmobilizasyon, dinlenme, soğuk uygulama ve elevasyon önemli ağrı kontrol yöntemleridir. Femoral sinir bloğu ile birlikte opioid kullanmak femur boyun fraktürlü hastalarda sadece opioidlere göre daha iyi analjezi sağlar. Eklem dislokasyonu veya kırıklarda redüksiyon/stabilizasyon sonrasında hastalara 6 saatte 1 gr oral parasetamol verilebilir.^​10​

Kaynaklar