Acil servise çarpıntı şikayeti ile başvuran bir hastanız var. Çekilen EKG’sinde 180/dk dar kompleks taşikardisi olan hastanızın SVT atağı geçirmekte olduğuna kanaat getirip adenozin tedavisi uygulamak istediniz ancak hastanın astım öyküsü olduğunu öğrendiniz. Yine de Adenozin uygulamalı mısınız?

Adenozin nedir?

Bilindiği üzere Adenozin, bir adenin molekülünün B-N9 glikozid bağı ile bir riboz şekeri molekülüne bağlanmasından oluşmuş bir pürin nükleozididir. Enerji transferi (adenozin trifosfat –ATP- ve adenozin difosfat –ADP- olarak) ve sinyal iletiminde (siklik adenozin monofosfat –cAMP- olarak) rol oynar. Ayrıca uykuyu düzenlemede ve cinsel uyarıyı baskılamada rolü olduğu düşünülmektedir. Adenozin ayrıca çeşitli organların kan akımını vazodilatasyon yoluyla düzenlemede rol oynar.

Vagal manevralar ile iyileşmeyen supraventriküler taşikardinin tedavisinde kullanılan adenozinin yaygın yan etkileri arasında göğüs ağrısı, baygınlık hissi, nefes darlığı ve karıncalanma hissi bulunmaktadır. Ciddi yan etkileri disritminin kötüleşmesi ve kan basıncında düşmedir. İlaç etki süresi kısa olduğundan, bu yan etkilerin geçici olması beklenir.

Adenozin inhalasyon yolu ile alınırsa bronkospazm etkisi bilinmektedir ancak intravenöz adenozin ile böyle bir etki beklenmemektedir.

Hangi yolla etki eder?

Adenozinin bronkospazm indükleyici etkisinin mekanizması için üretilen çeşitli teoriler şunlardır:

• Histamin ve triptaz gibi mast hücre mediatörlerinin salınımı -> bu mekanizma adenozin inhalasyonu ile astım tanısı koymakta kullanılmaktadır. Reaktif havayolu hastalığı için inhalasyon yolu ile stres testi olarak kullanılabilmekte (metakolin gibi).
• Post ganglionik vagal sinir uçlarının uyarılması.
• Seratonin ve lipooksijenaz ürünlerinin salınımı.
• Karotid kemoreseptörlerin uyarılması.

Bunun dışında ise intravenöz kullanım ile ortaya çıkan semptomlar ile ilgili çeşitli vaka bildirimleri mevcuttur. Bunlar;

1. Pennyslyvania’da (ABD) bir merkezden, bilinen KOAH’ı bulunan ve paroksismal supraventriküler taşikardi saptanmasının üzerine verilen 12 mg bolus adenozini takiben bronkospazm ve solunum yetmezliği gelişip 9 gün ventilatör desteği ihtiyacı gelişen 54 yaşında erkek hasta bildirilmiş.
2. Wisconsin’den (ABD), bilinen solunumsal rahatsızlığı bulunmayan, tip B WPW için geçirdiği başarılı radyofrekans ablasyon sonrası, atriyal taşikardi geliştirmek için verilen intravenöz izopreterenol sonrasında gelişen atriyal taşikardiyi sonlandırmak için verilen 6 mg intravenöz adenozinin ardından wheezing gelişen ve tepe havayolu basıncı 22 cm su’dan 50 cm su’ya yükselen; intravenöz aminofilin sonrası wheezingi düzelen entübe 57 yaşında bir erkek hasta bildirilmiş.
3. Birleşik Krallık’ta bir merkezden, intravenöz adenozin ile bronkokonstrüksiyon gelişen 2 vaka bildirilmiş.
4. Kuzey Karolina’dan (ABD), KOAH’ı bulunan; 150/dk hızında sinus ritmi veya atriyal flutter olabileceği düşünülerek 6 mg iv adenozin verilen, ve hemen ardından dispne gelişen, nebül tedavisine ragmen bronkospazmı ve solunum yetmezliği arttığı için entübe edilerek tedavisine devam edilen, 90 dakika sonra bronkospazmının düzelmesi üzerine ekstübe edilerek takip edilen 74 yaşında bir erkek hasta bildirilmiş.
5. Oregon’da (ABD) bir merkezden, 12 mg adenozin verilmesini takiben ciddi bronkospazm gelişen, 13 yaşında, bilinen astımı olan bir hasta bildirilmiş.
6. Tayvan’da bir merkezden, pulmoner amfizem ve büllöz akciğer hastalığı olan genç erkek hastada anestezi sırasında intravenöz adenozin verilmesini takiben ana bronşta ciddi konstrüksiyon gelişimi bildirilmiş.
7. İtalya’da bir merkezden, acil servise çarpıntı şikayeti ile gelen, EKG’sinde düzenli geniş QRS’li, sol dal bloklu taşikardi görülüp adenozin uygulanan hastada üçüncü dozdan itibaren artarak dispne ve bronkospazm gelişen, bilinen akciğer hastalığı bulunmayan, 29 yaş bir erkek hasta bildirilmiş.
8. İspanya’da bir merkezden, bilinen akciğer hastalığı bulunmayan, öncesinde atenolol reçete edilen, acil servise çarpıntı şikayeti ile başvuran ve EKG’sinde 195/dk dar kompleks taşikardi saptanarak 6 mg iv adenozin sonrası dispne, wheezing ve bronkospazm gelişmesi üzerine iv aminofilin (100 mg) verildikten sonra bronkospazmı gerileyen 65 yaşında bir kadın hasta bildirilmiş.
9. Japonya’dan bir merkezden, operasyon öncesi KOAH veya astımı olduğu bilinen, torasik endovasküler aort onarımı (TEVAR) operasyonu esnasında geçici asistoli sağlamak için adenozin verilmesini takiben ciddi bronkospazm meydana gelen 73 yaş, 69 yaş ve 76 yaşlarında 3 erkek hasta bildirilmiş.

Hastada uzamış bir dispne atağı ve bronkospazm gelişirse ne yapalım?

• O2
• Bronkodilatör
• IV steroid -> sessiz akciğer varlığında. Etkisi geç başlar.
• İnhale steroid
• IV aminofilin
• Antikolinerjikler (ipratropium)

Sonuç olarak…

• Hastalarda reaktif havayolu hastalığı olsa dahi adenozin hastanın aktif bronkospazmı yok ise kullanılabilir.
• Bildirilen vakaların bir kısmında da görüldüğü gibi, adenozin, reaktif havayolu hastalığı olmayanlarda da bronkokonstrüksiyona yol açabilmekte.
• Geçici nefes darlığı çok sık görülmekte; bu yüzden geçici dispne atağını gerçek bronkospazmdan ayırmak önemli. Adenozin verilen hastalar monitorize edilmeli, dispne, öksürük, wheezing gibi semptomların gelişimi açısından uyanık olunmalıdır.

Kaynaklar

1. medscape.com
2. aliem.com
3. Respiratory failure following adenosine administration. Burkhart KK. Am J Emerg Med. 1993 May;11(3):249-50.
4. Intraoperative bronchospasm caused by adenosine. Aggarwal A, Farber NE, Warltier DC. Anesthesiology. 1993 Nov;79(5):1132-5.
5. Bronchospasm induced by intravenous adenosine. Drake I, Routledge PA, Richards R. Hum Exp Toxicol. 1994 Apr;13(4):263-5.
6. Bronchospasm after intravenous adenosine administration. Bennett-Guerrero E, Young CC. Anesthesia & Analgesia. August 1994 – Volume 79 – Issue 2 – ppg 386-388
7. Bronchospasm after intravenous administration of adenosine in a patient with asthma. DeGroff CG, Silka MJ. J Pediatr. 1994 Nov;125(5 Pt 1):822-3.
8. Intraoperative bronchospasm after intravenous adenosine during general anesthesia. Jeng CS, Huang IR, Lin CP, Lin TY, Wang MJ. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2004 Dec;42(4):237-40.
9. Adenosine-induced severe bronchospasm in a patient without pulmonary disease. Coli S, Mantovani F, Ferro J, Gonzi G, Zardini M, Ardissino D. Am J Emerg Med. 2012 Nov;30(9):2082.e3-5. doi: 10.1016/j.ajem.2011.11.005. Epub 2011 Dec 15.
10. Can adenosine cause asthma-like symptoms in patients with cardiac arrhythmias receiving atenolol? Martinez-Sabater H, Cruzado-Quevedo J, Muñoz-Gimeno L, Hernandez-Cascales J. Int J Clin Pharmacol Ther. 2012 Jan;50(1):47-8.
11. Three cases of ATP-induced bronchospasm during thoracic endovascular aortic repair. Takada Y, Kawagishi T, Kii N, Higuchi M, Yamauchi M, Yamakage M. Masui. 2013 Apr;62(4):402-5.