ERC 2021 özel koşullarda kardiyak arrest klavuzu^​1​, 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation Science with Treatment Recommendations klavuzu temel alınarak hazırlanmıştır. Bu bölümde özel koşullarda ve hipoksi, travma, anaflaksi, hipo-hiperkalemi, sepsis, hipo-hipertermi, pulmoner embolizm, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks gibi özel nedenlere bağlı gelişen kardiyak arrestlere yaklaşım incelenecektir.

2021 Özel koşullar klavuzunda herhangi bir major değişiklik ile karşılaşmıyoruz. Geri döndürülebilir kardiyak arrest nedenlerinin tanınması ve önceliklendirilmesi konusu daha fazla vurgulanıyor.

Seçilmiş hastalarda ekstrakorporeal KPR uygulanması yönünde giderek artan delillere dikkat çekiliyor.

Travma bölümü hemoraji kontrolü noktasında ek önlemler belirtilerek güncellendi.

Hipotermik hastaların yeniden ısıtılmasında prognoz belirleyici skorlama sistemleri detaylandırıldı. (HOPE skoru, İCE skoru)

ÖZEL NEDENLER

Hipoksi

• Asfiksiye bağlı kardiyak arrest hastaları standart ileri yaşam desteği algoritmalarına uygun şekilde resüsite edilir.
• Asfiksi/hipoksemi geri döndürülebilir olduğu için, nedeni belirlenerek en hızlı ve uygun şekilde tedavi edilir.
• Asfiksiye bağlı kardiyak arrestlerde mümkün olan en yüksek oksijen seviyesi ile etkili ventilasyon en önemli hedeftir.

Hipovolemi

Travmatik Kardiyak Arrest (TKA)

TKA’da resüsitasyon geri döndürülebilir sebeplere odaklanmalıdır. Tka’da başarılı resüsitasyon zaman bağımlıdır ve hastane öncesi ve travma merkezinin uyumlu ve hızlı şekilde çalışması ile mümkündür.

TKA’da kardiyak arrest (hipovolemik şok, obstrüktif şok, nörojenik şok), medikal nedenlere bağlı gelişen kardiyak arrestlerden farklıdır.

Kardiyak arrest nedenini belirlemek için ultrason kullanılmalıdır.

Boş kalbi pompalamaya çalışma!

Eş zamanlı olarak geri döndürülebilir nedenleri tedavi etmek göğüs basısından daha önceliklidir. Göğüs basısı tedaviyi geciktirmemelidir.

Hemoraji kontrolü eksternal bası, hemostatik gazlı bezler, turnikeler ve pelvik bandajlar ile kontrol altına alınır.

Resüsitatif Torakotomi, TKA’da ve travmatik peri-arrest durumda uygulanabilir.

Anafilaksi

Anafilaksi; havayolu (ödem), solunum (wheezing ve persistan öksürük), dolaşım (hipotansiyon) problemleri ile cilt ve mukozal değişiklikler olsa da olmasa da tanınmalıdır. Bilinen bir allerjene temas öyküsü ile birlikte olabilir ancak anaflaksi düşünülen bir hastada hiçbir allerji öyküsü olmayabilir.

• Yardım çağır.
• Allerji tetikleyici etkeni ortadan kaldır.
• İntramüsküler adrenalin (0.5mg İM) anterolateral bölgeden quadriceps kasına enjekte edilir. 5dk içerisinde hastanın durumunda düzelme gözlemlenmez ise aynı doz tekrarlanır.
• Hastayı düz bir şekilde yatırın ve aniden oturur veya ayakta pozisyona getirmeyin.
• ABCDE yaklaşımını kullan ve tedaviye erken başla. (oksijen, sıvı, monitörizasyon)
• Erken dönemde intravenzöz kristalloid sıvılar bolus şekilde verilir ve hastanın cevabı izlenir.
• Refrakter anafilakside intravenöz adrenalin (20-50mcg) bolus veya infüzyon şeklinde verilebilir.
• Alternatif vazopresör ilaçlar verilmesi düşünülebilir. (vasopressin, noradrenalin, fenilefrin, metaraminol)
• Betabloker kullanan hastalarda glukagon verilmesi düşünülmelidir.
• Kardiyak arrest gelişen hastalarda göğüs basılarına başlanır ve ileri kardiyak yaşam desteği algoritmalarına uygun şekilde devam edilir.

Sepsis

Sepsisde Kardiyak Arrest Gelişiminin Önlenmesi

Surviving Sepsis klavuzunun septik şokta birinci saat hedeflerine uygun şekilde hasta yönetilir. Laktat seviyesi ölçülür, antibiyotik başlanmadan önce kan kültürleri alınır. Geniş spekturumlu antibiyotikler başlanır. Hipotansif veya laktat>4 olan hastalarda 30ml/kg kristaloid sıvı hızlı şekilde verilir. Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansif seyreden ve ortalama arterial basıncı 65mmHg altında kalan hastalarda vasopresör ilaçlara başlanır.

Sepsise Bağlı Gelişen Kardiyak Arrest Tedavisi

Standart ileri yaşam desteği algoritmalarına uyulur. Hasta endotrakeal entübe edilir. İntravenöz sıvı resüsitasyonu 500ml kristaloid sıvı bolusları ile yapılır. Tekrarlayan bolus sıvılar gerekebilir. Sepsis kaynağı belirlenip kontrol altına alınmaya çalışılır. Uygun antibiyotik erken dönemde verilmelidir.

Hipo/Hiperkalemi ve diğer elektrolit bozuklukları

• Tüm aritmi ve kardiyak arrest hastalarında hipo/hiperkalemi düşünülmelidir.
• Hiperkalemi, eğer imkan varsa, hasta başında hızlıca yapılan tahliller ile kontrol edilmelidir.
• EKG en önemli ve kullanışlı tanısal araçtır.

Hiperkalemi tedavisinde; kalbi koru, potasyumu hücre içine sok, potasyumu vücuttan uzaklaştır (refrakter hiperkalemiye bağlı gelişen kardiyak arrestlerde KPR esnasında hemodiyalize başlanması düşünülebilir), serum potasyum ve glukoz seviyelerini monitörize et, tekrar hiperkalemi gelişmesini önle.

Kardiyak Arrest Olmayan Hasta

• ABCDE yaklaşımı ve damaryolu açılması
• Serum potasyum düzeyini gör
• EKG çek ve hiperpotasemi bulgularını ara
• Kardiyak mönitorize et

Ilımlı Hiperkalemi (serum potasyum 6-6.4mmol/l)

Potasyumu hücre içerisine sok. 10 ünite hızlı etkili insülin ve 25gr glukoz (250ml D10W) 15-30 dakikada intravenöz verilir. Etki başlangıcı 15-30dk, maksimal etki 30-60dk, 4-6 saate kadar etkisi sürer.

Potasyumu vücuttan uzaklaştır. Oral potasyum bağlayıcı ajanların uygulanması düşünülebilir.

Ciddi Hiperkalemi (serum potasyum >6.5mmol/l), EKG değişikliği yok

Uzman desteği iste. Potasyumu hücre içine sok. İnsülin ve glukoz yukarıdaki şekilde verilir.

10-20mg nebulize salbutamol ver. 15-30dk da etkisi başlar ve 4-6 saate kadar sürer.

Potasyumu vücuttan uzaklaştır. Oral potasyum bağlayıcı ajanların uygulanması ve hemodiyaliz düşünülebilir.

Ciddi Hiperkalemi (serum potasyum >6.5mmol/l), EKG değişikliği var

Uzman desteği al. Kalbi koru. 10ml %10 kalsiyum klorid 2-5dk içerisinde intravenöz verilir. 1-3dk da etkisi başlar, ekg tekrarlanır ve hiperkalemiye bağlı değişiklikler devam ediyorsa doz tekrarlanır.

Potasyumu hücre içine sok. İnsülin ve glukoz yukarıdaki şekilde verilir. 10-20mg nebulize salbutamol ver. 15-30dk da etkisi başlar ve 4-6 saate kadar sürer. Potasyumu vücuttan uzaklaştır. Oral potasyum bağlayıcı ajanların uygulanması ve hemodiyaliz düşünülebilir.

Kardiyak Arrest Olan Hasta

Kan gazında hiperkalemi doğrulanır.

Kalbi koru. 10ml %10 kalsiyum klorid iv bolus verilir. Refrakter veya uzamış kardiyak arrestte doz tekrarlanabilir.

Potasyumu hücre içine sok. 10 ünite insülin ve 25gr glukoz iv bolus şekilde verilir. %10 dextroz infüzyonu hipoglisemiyi önlemek amacıyla başlanır. 50mmol sodyum (50ml %8.4 solüsyon) bikarbonat iv bolus verilir.

Potasyumu vücuttan uzaklaştır. Refrakter hiperkalsemik kardiyak arrestte hemodiyalizi düşün.

Uzamış KPR gerekebilecek hastalarda mekanik göğüs bası cihazları kullanımı düşünülebilir. Uygun merkezlerde ECMO kurtarıcı bir yöntem olarak kullanılabilir.

Hipokalemi Tedavisi

Potasyum replasmanı ile serum potasyum seviyesi yükseltilir. Potasyum verilme yolu ve dozu klinik aciliyete göre düzenlenir.

Potansiyel nedenler araştırılır. (digoksin toksisitesi, hipomagnezemi)

Serum potasyum seviyesi monitörize edilir. Replasman hızı ayarlanır. Rekürrens engellenir.

Hipotermi

Kazara Hipotermi

Kor sıcaklık, spontan solunumu olan hastalarda timpanik membrandan, endotrakeal entübe hastalarda özefagustan ölçülür.

Vital bulgular bir dakika süreye kadar kontrol edilir. Hastane öncesi hastanın izolasyonu, triyaj, hastaneye en hızlı şekilde ulaştırılması ve hastanın tekrar ısıtılması en önemli noktalardır.

Ani kardiyak arrest riski yüksek olan (kor sıcaklığı <30C, ventriküler aritmi, sistolik kan basıncı <90mmHg) ve kardiyak arrest olan hastalar ekstrakorporeal yaşam desteği imkanı olan merkezlere sevk edilmelidir.

Hipotermik kardiyak arrest hastalarına transfer süresi boyunca KPR devam edilmelidir. Göğüs basını ve ventilasyon hızları normotermik kardiyak arrest ile aynıdır.

Üç kez defibrilasyon sonrasında sebat eden ventiküler fibrilasyon durumunda kor sıcaklığı >30C olana kadar daha fazla müdahale edilmez. <30C hastalarda adrenalin uygulanmaz. >30C kor sıcaklığı olan hastalarda adrenalin verilme sıklığı 6-10dk ya çıkartılır.

Eğer hasta transportu uzun sürecekse mekanik KPR cihazlarının kullanımı önerilmektedir.

Hipotermik kardiyak arrest hastalarında kor sıcaklığı <28C ise olay yeri güvenli veya uygun değil ise KPR geciktirilebilir. Sürekli KPR mümkün değil ise aralıklı KPR uygulanabilir.

Hastanede yeniden ısıtmanın başarısının tahmin edilmesinde HOPE ve İCE skorları kullanılmalıdır. Geleneksel serum potasyum seviyesine göre değerlendirilmesi güvenilir değildir.

Hipotermik kardiyak arrest hastalarında yeniden ısıtma ekstraorporeal yaşam desteği, tercihen ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (EKMO) kullanılarak yapılmalıdır.

Çığdan Kurtarılan Hastalar

Kardiyak arrestin en sık nedeni hipoksi olduğu için resüsitasyona 5 ventilasyon ile başlanır.

Çığ altında kalma süresi 60 dakika altında ise standart ileri yaşam desteği uyglanır.

Çığ altında kalma süresi 60 dakika üzerinde ise ve havayolu tıkanıklığı olamayan hastalarda, tüm resüsitasyon enstrümanları, ekstrakorporeal yöntemler dahil olmak üzere kullanılır.

Hastane içi yeniden ısıtmanın başarısının tahmin edilmesi için HOPE skoru kullanılmalıdır.

Hipertermi ve Malign Hipertermi

Hipertermi

Tedavinin yönlendirilebilmesi için kor sıcaklığın ölçülebilmesi gerekmektedir.

Hafif sıcak çarpması (heat syncope) – hasta serin bir ortama alınır, pasif olarak soğutulur ve oral yoldan sıvı verilir.

Orta şiddetli sıcak çarpması (heat exhaustion) – hasta serin bir ortama alınır, düz şekilde yatırılır, intravenöz izotonik veya hipertonik sıvılar verilir. 1-2lt kristalloidin 500ml/saat hızda verilmesi genellikle yeterlidir. Basit harici soğutma yöntemleri genellikle gerekmez ancak gereklilik halinde uygulabilir.

Şiddetli Sıcak çarpması (heat stroke) – hasta serin bir ortama alınır, düz şekilde yatırılır. Hızlıca aktif soğutmaya başlanır. Tüm vücut (boyundan aşağısı) soğuk suyla (1-26C) kor sıcaklığı <39C olana kadar soğutulur.

Soğuk suyla soğutma imkanı olmadığında aktif veya pasif olarak en hızlı şekilde hasta soğutulmaya çalışılmalıdır.

İntravenöz izotonik veya hipertonik sıvılar verilmelidir. (serum sodyum <130mmol/L ise 100ml %3 NaCl 3 kereye kadar verilebilir.) İzotonik sıvılarla elektrolit replasmanına devam edilir, ciddi miktarda sıvı verilmesi gerekebilir.

Malign Hipertermi

Tetikleyici ajanlar kesilir. Oksijen desteği verilir.

Hiperventilasyon ile normokapni hedeflenir. Ciddi asidoz varlığında bikarbonat verilmesi düşünülebilir.

Hiperkalemi tedavi edilir. (kalsiyum, glukoz/insülin…)

Dantrolen verilir. (2.5mg/kg iv hızlı bolus, maksimum 10mg/kg)

Aktif soğutmaya başlanır.

Kardiyak arrest durumunda ileri yaşam desteği algoritmaları takip edilir ve aktif soğutmaya devam edilir. Spontan dolaşımın geri dönmesi sonrasında hasta 48-72 saat izlenir. Hastaların %25inde relaps gözlenir.

Trombosis

Pulmoner Emboli

Kardiyak Arrestin Önlenmesi

ABCDE yaklaşımı izlenir.

Havayolu – Hayatı tehdit edici hipoksi yüksek akımlı oksijen ile tedavi edilir.

Solunum – Ani başlangıçlı ve ilerleyici nefes darlığı olan ve bilinen akciğer hastalığı olmayan hastalarda pulmoner emboliyi düşün. (her zaman pnömotoraks ve anafilaksiyi dışla)

Dolaşım – 12 derivasyonlu ekg çekilmeli ve akut koroner sendrom dışlanmalıdır. Ekg’de sağ ventrikül gerilme bulguları aranmalıdır. Hemodinamik instabilite ve yüksek riskli pulmoner emboliyi tanınmalıdır. Yatak başı ultrasonografi yapılmalıdır.

Kanama bulgusu yoksa ve kesin kontraendikasyon yok ise tanısal süreç devam ederken antikoagülasyon tedavisi başlanmalıdır. (Heparin 80IU/kg iv)

Tanı pulmoner anjiografi ile doğrulanır.

Yüksek riskli pulmoner embolinin yönetiminde alınacak kararları belirlemek için multidisipliner bir takım oluşturulmalıdır.

Hızlı kötüleşen hastalarda kurtarıcı trombolitik tedavi verilmelidir. Bu hastalarda cerrahi embolektomi ve girişimsel yöntemler akılda bulundurulmalıdır.

Hastanın medikal geçmişi, kullandığı ilaçlar ve predispozan faktörler pulmoner embolizm açısından değerlendirilir. Daha önce pulmoner emboli veya dvt öyküsü, 4 hafta içerisinde ameliyat veya immobilizasyon öyküsü, aktif kanser, dvt’nin klinik bulgularının var olması, oral kontraseptif veya hormon replasman tedavisi kullanımı, uzun mesafe yolculukları.

Kardiyak Arrestin Yönetimi

Kardiyak arrest genellikle nabızsız elektriksel aktivite olarak görülür.

Kaliteli ve düzgün yapılan göğüs basılarına rağmen düşük end-tidal CO2 (<1.7 Kpa/13mmHg) zayıf bir işaret olsa da pulmoner embolizmi düşündürmelidir.

Yetkin bir kişi tarafından acil ekokardiyografi yapılması etkili bir tanı aracı olarak kullanılabilir.

Kardiyak arrestin olası nedeni pulmoner emboli ise trombolitik ilaçlar verilmelidir. Trombolitik ilaçlar verildikten sonra KPR’a 60-90 dakika devam edilmelidir.

Kardiyak arrest nedeni pulmoner embolizm olduğunda trombolitk tedavi, cerrahi embolektomi, perkütan mekanik trombektomi gibi tedaviler uygulanmalıdır.

Koroner Trombozis

Önle ve hazır ol! Kardiyovasküler sağlık bilincini artır ve sağlık eğitimi ile tıbbi müdahale ile olan ilk temasın gecikmesini önle.

Genel toplumda temel yaşam desteği bilgisinin artırılıp olay yerinde KPR yapılması ihtimalini artır.

Daha iyi bir yönetim için gerekli kaynakların varlığından emin ol.

Koroner trombozis düşündüren parametreleri değerlendir ve st-elevasyonu miyokardial enfarktüs alarm zincirini aktive et. Arrest öncesi göğüs ağrısı, bilinen koroner arter hastalığı, ilk ritmin ventiküler fibrilasyon, nabızsız ventriküler taşikardi olması, resüsitasyon sonrasında çekilen ekg’de st elevasyonu görülmesi.

Resüsitasyon ve olası nedenlerin tedavisi

• Spontan dolaşımın geri döndüğü ve korunduğu hastalar;
  • STEMİ hastaları; 120 dakikadan kısa sürede koroner anjiografi yapılabilecekse hasta kateter laboratuvarına ulaştırılır, hasta transferi 120 dakikadan uzun sürecek ise hastane öncesi trombolizis uygulanır ve hasta kateter laboratuvarına ulaştırılır.
  • NSTEMİ hastalarında karar hasta özelinde değişen faktörlere göre verilir. Hızlı bir şekilde tanısla değerlendirme yapılır, koroner dışı nedenler ekarte edilir. Hasta hemodinamik olarak stabil ise ve miyokardiyal iskemi şüphesi devam ediyor ise 120 dakikadan kısa sürede koroner anjiografi yapılır. Hasta stabil ise ve miyokardiyal iskemi şüphesi yok ise anjiografi ertelenebilir.
• Spontan dolaşımın geri dönmediği veya korunamadığı hastalar;
  • Şartlar, hastanın durumu, kullanılabilir kaynaklar değerlendirilir; hasta KPR eşliğinde koroner anjiografi laboratuvarına ulaştırılır veya KPR sonlandırılır.

Kardiyak Tamponad

Perikardiyum hızlıca dekomprese edilir. Hasta başı ultrasonografi ile tanı desteklenir.

Resüsitatif torakotomi veya ultrason eşliğinde perikardiyosentez uygulanabilir.

Tansiyon Pnömotoraks

Kardiyak arrest veya hemodinamik olarak anstabil hastalarda tansiyon pnömotoraks tanısı fizik muayene ile veya yatak başı ultrasonografi ile koyulmalıdır.

Kardiyak arrest veya ciddi hipotansiyon durumunda hastada tansiyon pnömotoraks şüphesi var ise açık torakostomi ile acilen göğüs dekompresyonu yapılır.

İğne göğüs dekompresyonu hızlı bir tedavi yöntemidir ve özel iğneler ile yapılmalıdır. (uzun ve bükülmeyen) KPR esnasında yapılan iğne dekompresyonunu takiben açık torakostomi veya göğüs tüpü ile dekompresyon yapılmalıdır.

Göğüs dekompresyonu tansiyon pnömotoraksı efektif şekilde tedavi eder ve diğer tüm tedavilerin önüne geçer.

Toksik Ajanlar

Korunma

Zehirli maddeler nadiren kardiyak arreste neden olurlar.

Hipertansif aciller benzodiazepinler, vazodilatör ajanlar ve sağ alfa antagonistler ile tedavi edilir.

İlaç ile indüklenmiş hipotansiyon genellikle intravenöz sıvılara iyi yanıt verir.

Aritmilerde tedaviye ileri yaşam desteği önerilerine ek olarak spesifik tedaviler de eklenebilir.

Erken dönemde iler havayolu desteği sağlanmalıdır.

Spesifik antidot varlığında en hızlı şekilde verilmelidir.

Kardiyak Arrest

Kişisel güvenliğin korunması ön planda düşünülmelidir.

Spesifik antidotların kullanılması, dekontaminasyon ve eliminasyonun artırılması gibi spesifik tedavi yöntemleri uygulanmalıdır.

Ağzıdan ağıza ventilasyon, siyanid, hidrojen sülfid, organofosfatlar ve koroziv maddeler varlığında yapılmamalıdır.

Kardiyak arrestin geri döndürülebilir nedenleri, toksik ajanlar nedeniyle de oluşabilecek elektrolit bozuklukları da dahil, dışlanmalıdır.

İlaç fazla kullanımı hipotermi ve hipertermiye neden olabileceği için hastanın ateşi ölçülmelidir.

Uzamış resüsitasyona hazır olunmalıdır. Uzamış resüsitasyon esnasında toksin metabolize olduğu için konsantrasyonu azalabilir. Bölgesel veya ulusal zehir danışma merkezlerine danışılmalı ve tedavi takip ile ilgili tavsiye alınmalıdır.

Uygun hastalarda ekstrakorporeal KPR düşünülebilir.