Deprem ve Crush Sendromu

deprem

Seferihisar açıklarında 30 Ekim’de meydana gelen deprem sonrasında yaşananlar bir ömür boyunca hafızalarımızda yer edecek. Depreme hastanede yakalanan bir Acil Tıp hekiminin gözünden o günü paylaşmak istedim. Hepimize geçmiş olsun. Kayıplarımız ömür boyu kalbimizde yer alacak.

Deprem Günü

Deprem, bulunduğunuz şehirde sizi de etkileyen bir afet. İlk anı atlattıktan sonra kendi aileniz, yakınlarınız, o sırada işyerinde bulunmayan ekip arkadaşlarınız için endişelenirken bir yandan hastane içinde afet koşullarına geçiyor ve bir kulağınız acil sağlık birimlerinden gelen haberlerde hazırlıklara başlıyorsunuz. Hangi afet türü olursa olsun bu durumda hastaların hepsinin bir arada geleceğinin, telaş ve kaosun hakim olacağının bilincindesiniz. Normalden daha fazla sağlık personeli bir anda hasta bakım alanlarına doluyor, bazı hastalar kimliksiz, kendileri hakkında bilgi verebilecek durumda olmayanlar da var. Hastane yönetimi, basın mensupları, sadece meraktan ötürü gelenler, hepsi alanı doldurmakta… Peki ne yapmalı?

Hastane Afet Planı

Depremler hastanenin ya da hasta bakım alanlarınızın tamamen veya kısmen boşaltılmasını gerektiren bir acil durum oluşturabilir. Böyle bir durumda alan(lar)ın tahliye planına ilişkin personel eğitiminin önceden yapılmış olması, hastaları taşıma tekniklerinin ve alternatif tahliye yollarının belirlenmesi ve bu planların uygulanabilirliğine ilişkin tatbikat ve incelemelerin önceden yapılması şarttır. Afetin ilk saatlerinin mevcut kaynaklarla yönetildiği düşünülürse, kaynaklar hastanelerin ilaç, malzeme ve personel ihtiyacı açısından yaklaşık 72 saatlik dahili bir rezerv bulundurmasını önermektedir.​1​

Gerekli durumlarda kapasiteyi hızlı bir şekilde artırmak için ve afet sırasında hastane hasar görürse hasta bakımı için alternatif yerlerin oluşturulması için planlar belirlenmelidir. ACEP’e göre afete hazırlık ve afet sırasında müdahale, iş birliği ve sık eğitim alıştırmaları gerektiren çok disiplinli bir faaliyettir ve acil hekimleri tüm bu basamaklarda birincil rol üstlenmektedir. Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) Yönetmeliği ise Resmi Gazete’de 20.03.2015 tarihinde yayınlanarak yürürlüğe girmiştir ve en kısa zamanda organize olmak, etkin hastane hizmeti sunmak ve nihayetinde mümkün olduğunca çok sayıda insan hayatını kurtarmak hedefiyle bu kılavuz hazırlanmıştır. Doğrudan bu yazının konusu olmamakla birlikte HAP hazırlama kılavuzuna buradan ulaşabilirsiniz.

Reklam

Organizasyon

Önceden belirlediğimiz plan çerçevesinde hasta bakım alanlarını oluşturduk ve görev dağılımımız uyarınca ekipler oluşturarak yerlerimizi aldık, kan merkezini bilgilendirdik, bölge bazında alanla ilgili bilgileri edinmeye başladık ve hastalarımızı karşılamaya başladık. Bu sırada etkin tıbbi bakım sağlamanın en önemli basamaklarından biri olan triyaj devreye giriyor. Afetlerde hangi hastaya önce müdahale edileceğine ve hastane öncesinde isek hangisinin önce nakledileceğine karar verdiğimiz triyaj sistemleri hakkında Erkman Sanrı’nın ilgili yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Vurgulanacak noktalar ise triyajı yapacak kişinin kıdemli olması gerektiği, triyaj alanının mümkünse acil servisin girişinde, güvenliği sağlanmış bir alanda kurulması, kayıt personellerinin hazır bulunması (hastaların kimlik bilgilerine ulaşılamayabileceği unutulmamalı) bütün taşıyıcı ekipmanın ve taşıyıcı personelin hazır bulunması gerektiği. Hasta yakınlarının kayıp olabileceğini, onların da aynı felaketi yaşadığını göz önünde bulundurmakla birlikte, yakınlarına ulaşılabilen kişiler için mutlaka hasta hakkında iletişim halinde kalmak, gerekirse bilgilendirme için bir ya da birden fazla personeli görevlendirmek önemli. Olağanüstü bir yoğunluğun olduğu ve komplike hastaların yönetildiği bu ortamda hastaların adli bildirimi, tetkik ve tedavilerinin takibi, ilgili bölüm konsültasyonlarının yapılması ve bunlarla ilgili tıbbi kayıtların uygun şekilde tutulması da gözden kaçırılmaması gereken bir nokta.

Reklam

Crush Sendromu

Son olarak bahsetmek istediğim durum ise ezilme (crush) sendromu. Şiddetli kompresyon, doğrudan doku travması ve iskemi-reperfüzyon hasarının bir sonucu olan crush sendromu ilk olarak 1941 yılında Bywaters ve Beall tarafından II. Dünya Savaşı yaralılarında tanımlanmıştır.​2​ Patofizyolojisinde kas dokusunda ezilmeye bağlı olarak miyoglobinin, potasyum, magnezyum, fosfat gibi iyonların, kreatin fosfokinaz ve laktat dehidrojenaz gibi enzimlerin açığa çıkması ve kana karışmasını engelleyen faktörün (enkaz vb.) kaldırılmasıyla birlikte bu ürünlerin dolaşıma katılması yatmaktadır.​3​

Ezilmeyi takiben kaslarda bölgesel iskemi gerçekleşir, sodyum, kalsiyum ve sıvılar serbest kalır, kas hacmi ve gerginliği artar. Nitrik oksit sistemi aktive olur ve vazodilatasyona yol açarak hipotansiyonun şiddetlenmesine katkıda bulunur.​4​ Ezilen kaslar büyük ölçüde şişmiş, sert, soğuk, duyarsız ve nekrotiktir. Normalde glomerülden süzülen miyoglobin fazla miktarlarda distal tübüllerde çöker ve metmiyoglobin, asit hematin gibi miyoglobin yıkım ürünleri afferent arteriyollerde vazokonstriksiyona neden olarak tübüler hasarı arttırır ve böbrek yetmezliği gelişir.​5​

Dolaşımda artan potasyum ise ventriküler aritmilere sebep olur. Bu nedenle henüz enkazdan çıkarılma gerçekleşmeden IV sıvı tedavisinin başlanmış olması gereklidir. Genel olarak 1000 ml/sa normal salin başlangıçta yetişkinlere iki saat süreyle bolus olarak uygulanır, ardından 500 ml/sa infüzyona devam edilir.​6​ Hedef idrar çıkışı >300 ml/sa olmalıdır. Çocuklar da benzer şekilde erken ve agresif sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyar. 15-20 ml/kg/sa hızında IV hidrasyon, hasta hala enkaz altındayken başlatılmalıdır. Enkazdan çıkarma iki saatten uzun sürerse, sıvı uygulama hızı 10 ml/kg/saat hızına düşürülmelidir.​7​

Reklam

Ezilmiş ekstremitelerden potasyum ve diğer hücresel içeriklerin dolaşıma geçişini önlemek amacıyla turnike uygulanmasını destekleyen kanıt yoktur ve kanama kontrolü sağlanması ile ilgili bir problem olmadıkça önerilmemektedir.​6​ ​8​ Hiperkaleminin kardiyak etkilerini değerlendirmek için mümkünse hastane öncesinde de EKG değerlendirmesi gerekir. Hiperkalemi tedavisi IV kalsiyum, inhale salbuterol ve IV insülin+dekstroz ile (EKG bulgusu var ise transport sırasında da) yapılır. Diyaliz endikasyonları günlük uygulamadan farklı değildir: hipertansiyon, aşırı hacim yüklenmesi, üremik semptomlar, hiperkalemi, asidoz gibi durumlarda hasta diyalize alınmalıdır.​6​ ​9​

Sıvı seçimi

Normal salin (serum fizyolojik-SF) hipovolemik hastada hacim replasmanını sağlamak ve akut böbrek yetmezliğini önlemek konusunda etkilidir ve mevcut felaketin kaosunda erişilebilecek en kolay çözümdür.

%5 dekstroz + SF solüsyonu ise SF ile aynı faydaları sağlamanın yanı sıra bir miktar kalori sağladığı ve hiperkalemiyi hafifletme konusunda insülin uygulamaya yardımcı olduğu için mümkünse tercih edilmelidir.

IV solüsyonlara eklenen sodyum bikarbonat, metabolik asidozu iyileştirmek, hiperkalemiyi azaltmak, miyoglobin ve ürik asidin renal tübüler birikimini önlemek için etkili olabilir. Nöromüsküler irritabilite, somnolans veya parezi gibi semptomatik alkaloz bulguları olmadığı sürece, alkali solüsyonlar uygulanabilir (idrar pH> 6.5). Aşırı alkalizasyonun kalsiyum fosfat birikimi, hipokalseminin derinleşmesi ve hacim yüklenmesi gibi dezavantajları olacağı unutulmamalıdır.

Reklam

Mannitol diüretik etkiye sahiptir ve kas içi kompartman basıncını azaltır. Ayrıca renal tübüler hasar oluşumunu azalttığına dair görüşler vardır. Ancak yan etkileri (aşırı doz durumunda konjestif kalp yetmezliği ve olası nefrotoksisite) ve ayrıca travmatik rabdomiyolizde kullanımı konusunda tutarsız görüş bildirimleri göz önünde bulundurulmalıdır.  Anürik hastalarda mannitol önerilmemektedir.

Marmara depremi sonrasında, agresif hidrasyon uygulamasının beklenmedik bir şekilde daha sık diyaliz ihtiyacı ile ilişkilendirildiği görülmüştür. Çelişkili görünse de bu durum, pek çok depremzedenin halihazırda hastaneye ulaşmadan böbrek yetmezliği tablosuna girmiş olması ve agresif sıvı uygulaması üzerine hipervolemik olmaları ile açıklanmıştır. Enkaz altında başlatılmayan, gecikmiş sıvı resüsitasyonu bu durumun en önemli sebebidir.​10​

Algoritma

Şiddetli crush yaralanmalarında sıvı tedavisini özetleyen algotirma şeması ile yazımı sonlandırmak istiyorum.​6​ Tekrarını yaşamamak dileğiyle…

blank

Kaynaklar

  1. 1.
    Suner S. Assessing and Planning Health Actions During a Crisis. Turk J Emerg Med. 2016;15(Suppl 1):8-10. doi:10.5505/1304.7361.2015.59365
  2. 2.
    Bywaters EGL. Crushing Injury. BMJ. Published online November 28, 1942:643-646. doi:10.1136/bmj.2.4273.643
  3. 3.
    Rajagopalan S. Crush Injuries and the Crush Syndrome. Med J Armed Forces India. 2010;66(4):317-320. doi:10.1016/S0377-1237(10)80007-3
  4. 4.
    Rubinstein I, Abassi Z, Coleman R, Milman F, Winaver J, Better OS. Involvement of nitric oxide system in experimental muscle crush injury. J Clin Invest. Published online March 15, 1998:1325-1333. doi:10.1172/jci810
  5. 5.
    Gunal AI. Early and Vigorous Fluid Resuscitation Prevents Acute Renal Failure in the Crush Victims of Catastrophic Earthquakes. Journal of the American Society of Nephrology. Published online July 1, 2004:1862-1867. doi:10.1097/01.asn.0000129336.09976.73
  6. 6.
    Sever M, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters. Recommendation for the management of crush victims in mass disasters. Nephrol Dial Transplant. 2012;27 Suppl 1:i1-67. doi:10.1093/ndt/gfs156
  7. 7.
    Sever M, Sever L, Vanholder R. Disasters, children and the kidneys. Pediatr Nephrol. 2020;35(8):1381-1393. doi:10.1007/s00467-019-04310-x
  8. 8.
    Sever M, Vanholder R. Management of crush victims in mass disasters: highlights from recently published recommendations. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(2):328-335. doi:10.2215/CJN.07340712
  9. 9.
    Sever M, Vanholder R. Management of crush syndrome casualties after disasters. Rambam Maimonides Med J. 2011;2(2):e0039. doi:10.5041/RMMJ.10039
  10. 10.
    Sever M, Erek E, Vanholder R, et al. The Marmara earthquake: epidemiological analysis of the victims with nephrological problems. Kidney Int. 2001;60(3):1114-1123. doi:10.1046/j.1523-1755.2001.0600031114.x

Afetlerde Hastane Öncesi ve Hastane Triyajı

triyaj

Triyaj

Sınıflandırmak, sıraya dizmek veya seçmek anlamına gelmekte. Hastaların, kazazedelerin veya yaralılarının durumlarının ciddiyetine göre kategorilendirilmesidir. Afetlerde hangi hastaya önce müdahale edileceğine ve hangisinin önce nakledileceğine, triyaj sistemleri kullanılarak ile karar verilmektedir.

Geçmişte yaşadığımız afet deneyimlerimiz ve bugün mücadele verdiğimiz Covid-19 pandemisi, doğru triyajın ne kadar önemli olduğunu hepimize gösterdi. Gelecekte de başka afetlerin olabileceğini varsayacak olursak, afetlerde hastane öncesi ve hastane triyajının önemli noktalarını belirtmek isterim.

İlk olarak askeri birlikler tarafından kullanılan triyaj; günümüzde sivil toplum örgütlerinin de sık kullanmaya başlaması ile afet yönetiminin vazgeçilmez bir unsuru olmuştur. Kullanımının her geçen gün yaygınlaşmasıyla birlikte literatürde tanımlanlanmış birçok triyaj sistemi bulunmaktadır.

Reklam

En sık kullanılanları: START, JumpSTART, Homebush, Triage Sieve, PTT, CareFlight, Sacco Triyaj Metodu, Military Triage, İtalyan CESIRA, SAVE ve SORT olarak sayılabilir.

Etkin afet triyajı için triyaj kategorileri tanımlanmıştır.

Acil Bakı Kategorisi

Kırmızı renk kodu verilir. Yaşam beklentisi olan ve acil müdahale ihtiyacı olan hastalar bu gruba girer. Tedavi, stabilizasyon ve nakil imkanları bu hastalara öncelikli olarak yönlendirilmelidir. Ciddi travmalı (kafa, toraks, batın), bilinç kaybı, solunum sıkıntısı, kontrol edilemeyen kanaması, ampütasyonu, siyanozu ve hızlı-zayıf nabzı olan hastalar bu gruba dahil edilmektedir.

Ertelenmiş Bakı Kategorisi

Sarı renk kodu verilir. Bu kategorideki hastaların tıbbi müdahaleye ihtiyacı vardır. Bu müdahalenin çok gecikmesi bu hastaların anstabilleşmesine sebep olacaktır. Yani bu hastalar ‘Ağır ama Bekleyebilir’ hastalardır. Acil bakı kategorisinden kalan imkanlar bu kategorideki hastalara yönlendirilmelidir. Basit kırık ve yaralanmalar, açık kırıklar, kanaması kontrol edilebilir derin laserasyonlar, havayolu intakt kafa travmaları ve stabil abdominal yaralanmalar sıklıkla bu kategoriye dahil edilmektedir.

Reklam

Minör Kategori

Yeşil renk kodu verilir. Bu kategoride uzun gecikmeleri tolere edebilecek hastalar bulunmakta. Yaralanmalar kendini sınırlamıştır. Hastaların vital parametreleri normal ve stabildir. Acil bakı ve ertelenmiş bakı kategorilerindeki hastalardan kalan imkanlar bu hastalara yönlendirilebilir. Eğer imkan yoksa hastalar tedavisiz gönderilebilir. Abrazyonlar, kontüzyonlar ve küçük laserasyonlar bu kategoride yer alır.

Reklam

Beklentisiz/Ölü Kategorileri

Beklentisiz kategorisine gri renk kodu verilir. Bu hastaların yaşam beklentisi yoktur. Bu kategorideki hastaların maksimum müdahale ve kaynak ihtiyacı vardır ancak survileri çok düşüktür. Ciddi kafa, toraks ve batın travmalı hastalar bu kategoriye alınabilir.

Ölü kategorisine ise siyah renk kodu verilir.

Hastalar doğru kategoriye yerleştirilmelidir ve aralıklı değerlendirmeler ile kategoriler arasında geçişe imkan sağlanmalıdır. Etkin bir triyaj için en uygun triyaj sisteminin kullanılması önemlidir. Günümüzde en yaygın olarak kullanılan triyaj sistemi START ‘dır (Simple Triage and Rapid Treatment).

Reklam

START triyaj algoritması; hastanın mobilite, solunum, dolaşım ve mental durum değerlendirmeleri ile hastayı kategorize eder.

blank

Hastaların uygun triyajı yapıldıktan sonra nakillerinin sağlanması aşamasında hastaneler ile iletişim çok önemlidir. Yeterli kaynaklara sahip olmayan hastanelere yapılan nakiller mortalite ve morbiditeyi artıracaktır. Gereğinden fazla triyajın kötü sonuç ilişkisi literatürde bildirilmiştir​1​.

HASTANE TRİYAJI

Kırmızı Bölge

Hayatı tehdit edici yaralanmalı hastalara müdahale edilen bölgedir. Ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerine yakın yerde kurulmalıdır. Hastaların başında, acil müdahale ve girişim yapabilecek doktor ve yardımcı sağlık personeli bulunmalıdır. Bu alanda travma takımı etkili bir şekilde görev yapar.

Sarı Bölge

Bu bölgede değelendirilen hastalar ağır hastalardır ancak müdahalelerde biraz gecikmeleri hemodinamik olarak tolere edebilirler. Kırmızı bölgeden arta kalan travma takımı ve diğer branş hekimleri sarı bölgede görev yaparlar.

Yeşil Bölge

Yürüyebilen ve acil müdahale ihtiyacı olmayan hastalar bu bölgede değerlendirilebilirler. İlk değerlendirme/müdahale sonrasında hastalar başka merkezlere veya evlerine gönderilebilirler. Yeşil bölgede daha az deneyimli hekimler görevlendirilebilirler.

Gri Bölge

Yaşam beklentisi olmayan hastaların gözlendiği ve analjezilerinin yapıldığı bölgedir. Burada hemşire ve diğer yardımcı sağlık personeli görev yapar.

Siyah Bölge

Hastaneye ölü olarak gelmiş veya hastanede ölmüş hastalar bu bölgededir. Patologlar ve morg görevlileri bu bölgede görev alabilir.

  1. 1.
    Frykberg ER. Medical Management of Disasters and Mass Casualties From Terrorist Bombings: How Can We Cope? The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. Published online August 2002:201-212. doi:10.1097/00005373-200208000-00001

Acil Tıp Hekimlerinin Yan Dal Eğitimine Bakış Açısı

blank

Acil Tıp Yan Dalları serisine bu kadar çok emek verdikten sonra bilimsel bir çalışma ile taçlandırmak tarifsiz bir duygu. Sizlerin ilgisi ve çok kıymetli desteğiyle yaptığımız ulusal çapta anketimiz en sonunda yayınlandı.1 Artık birçok acil hekiminin kendi içerisinde belirli bir alanı daha fazla benimsediği ve ilgili alanda daha fazla emek sarf ettiği düşünüldüğünde bu sonuç kaçınılmazdı elbette.2 Aslında bugüne kadar hep biz konuştuk, şimdi bu çalışma ile sizlerin ne düşündüğünü, ne istediğini ve ne istemediğini gösterebilmek adına yine sizleri yazımızla baş başa bırakıyoruz.

Daha güzel bir meslek alanı, şiddetin olmadığı ve hep beraber uyum içinde çalışabileceğimiz günlere..

Sonuçlar

Çalışma için toplamda 607 acil tıp hekimine ulaşıldı. Katılımcıların %45.1’i uzman hekim, %40.2’si asistan hekim ve %14.7’si akademik personeldi. Hekimlerin %85.2’si yan dal eğitiminin gerekli olduğunu, %9.6’sı kararsız olduklarını ve %5.3’ü ise gereksiz olduğunu belirtti. Katılımcıların %61.3’ü üniversite hastanesi ihtisası, %38.7’si eğitim ve araştırma hastanesi ihtisasına sahipti ve yan dal eğitimi gerekliliği ile arasında anlamlı fark izlenmedi.

Hekimlerin %49.4’ü işlerinden memnundu, %28.5’i kararsız ve %22.1’i memnun değildi. Yan dal eğitimi gerekliliği ile iş memnuniyeti arasında anlamlı ilişki saptanmadı.

Yan dal eğitimine en sık başvurma nedenleri Tablo 1′ de gösterilmektedir.

Tablo 1. Acil Tıp Hekimlerinin Yan Dal Eğitimine Başvurma Nedenleri

Nedenler*n (%)
İlgi duyulan alanda üst düzey eğitim alma375 (61.8%)
Acil tıbbın gelişimine indirek katkısı284 (46.8%)
Acil tıbbın kapsamının çok geniş olması279 (46.0%)
Akademik kariyere katkı227 (37.4%)
Tüm hasta başvurularıyla ilgilenmekte isteksizlik207 (34.1%)
Acil serviste tam zamanlı çalışmakta isteksizlik98 (16.1%)
Bazı alanlarda yetersiz eğitim68 (11.2%)
Diğer10 (1.6%)

*Birden fazla cevaplı sorular

En çok talep edilen ilk üç yan dal eğitimi; toksikoloji (%72.5), travmatoloji (%71.3) ve kritik bakım (%67.4) idi (Tablo 2).

Tablo 2. Acil Hekimleri Tarafından Talep Edilen Yan Dal Eğitimleri

Eğitim Tipi*n (%)
Toksikoloji440 (72.5%)
Travmatoloji433 (71.3%)
Kritik Bakım409 (67.4%)
Afet Tıbbı248 (40.9%)
Pediatrik Acil Tıp248 (40.9%)
Ultrasonografi209 (34.4%)
Geriatrik Acil Tıp198 (32.6%)
Kardiovasküler Acil Tıp171 (28.2%)
Adli Acil Tıp107 (17.6%)
Hastane Öncesi Acil Tıp104 (17.1%)
Palyatif Bakım71 (11.7%)
Simülasyon63 (10.4%)
Uluslararası Acil Tıp60 (9.9%)
Eğitim/Araştırma58 (9.6%)
Sağlık Politikaları42 (6.9%)
Vahşi Yaşam Tıbbı40 (6.6%)
BağımlılıkTıbbı37 (6.1%)
Diğer (Girişimsel, spor hekimliği veya radyoloji v.b.)17 (2.8)

*Birden fazla cevaplı sorular

Eğer yan dal eğitimi olsaydı nerede çalışmak isterdiniz sorusuna; hekimlerin %48.9’u hem acil servis hem de diğer ilgili alanda, %36.1’i tam zamanlı acil serviste, %14.9’u ise tam zamanlı diğer ilgili alanda çalışma isteğini belirtti.

Katılımcılara göre yan dal eğitiminin önündeki engeller aşağıda belirtilmiştir.

Tablo 3. Acil Hekimlerine Göre Yan Dal Eğitiminin Önündeki Engeller

Nedenler*n (%)
Bakanlığın isteksiz olması394 (64.9%)
Acil tıbbın, diğer branşlar kadar sesini duyuracak yeterli gücü olmaması377 (62.1%)
Yan dal eğitimi verecek yeterli akademik servisin olmaması278 (45.8%)
Diğer branşların karşı çıkması276 (45.5%)
Yeteri kadar çalışan aktif acil tıp hekiminin olmaması221 (36.4%)
Yan dal eğitimi sürecinde gelir azalması95 (15.7%)
Tüm acil hekimlerinin bu alana yönelme isteği88 (14.5%)
Diğer15 (2.5%)

*Birden fazla cevaplı sorular

Yorum

Katılımcıların çok büyük çoğunluğu yan dal sürecinin bir gereklilik olduğu konusunda hem fikirdi. Bu durumun sebebi olarak iki temel kriter saptandı. İlki ve en sıklıkla hekimlerin kendilerini geliştirme isteği, ikinci sırada ise acil tıbbın ülkemizdeki güncel sıkıntıları idi. Bu durum çözülmesi gereken hala ciddi problemlerimiz olduğunu gösterirken, hekimlerimizin de gelişimlerini sürdürmek için yoğun bir istek içerisinde olduğuna işaret etmektedir.


Editör: Serkan Emre Eroğlu

Acil Tıp Yan Dalları yazı dizisi


Kaynaklar

1. Aslaner MA, Eroğlu SE, Batur A, Arslan V. Emergency medicine physicians’ perspectives on subspecialty training: A national survey. T. May 2018. doi:10.1016/j.tjem.2018.01.007

2. Aslaner MA. A Reality in Emergency Medicine: Subspecialization. E. 2017;16(4):144-147. doi:10.5152/eajem.2017.68077

Afet Tıbbı ve Acil Tıp

blank

Acil Tıp Yan Dalları yazımızın devamı niteliğinde olan bu seride, acil tıbbın içerisinde aslında sıklıkla uyguladığımız bazı önemli uygulama alanlarının (yan dalların) dünyadaki uygulamalarından ve ülkemizde hangi koşullarda sürdürüldüğünden bahsedeceğiz.  Önceki yazımızda da belirttiğimiz gibi her konunun başlığı ülkemiz koşullarını da düşünerek, acil pratiğimizde duyulan ihtiyaç üzerine seçilecektir. Yine her konuda ülkemizde ve/veya dünyada bu alan ile yakın olarak ilgilenen kişilerle kısa röportajlara yer verilecektir. Konu ile ilgili fikirlerinizi yazımızın altında paylaşabilirsiniz. İyi okumalar.

“Erik Noji, şaka yollu, Nuh’un ilk felaket yöneticisi olduğunu belirtmiştir.. Potansiyel bir felaketin bilgisini aldıktan sonra bir gemi inşa ederek ve kitlesel bir göçü örgütleyerek tufanın etkilerini azaltmak için plan yapmıştı. Gıda, su, barınak, tıbbi bakım, atık imha ve tüm tahliye edilenlerin diğer ihtiyaçlarını planlamak zorundaydı..”1

Afetler konusunda ne kadar hazırlıksız yakalandığımızı, ne yazık ki, 1999 yılında yaşadığımız ve yaklaşık 17 bin insanımızı kaybettiğimiz Marmara depremi ile öğrendik. Bu acının hem maddi hem de manevi toparlanması çok uzun yıllarımızı aldı. Bundan sonraki süreçte alınan önlemlerin başında, 2009 yılında Sağlık Afet Koordinasyon Merkezi (SAKOM) ve Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı (AFAD) resmi yollardan kurulması oldu.2 Onun dışında yine resmi yollardan kurulan Uluslararası Medikal Kurtarma Ekibi (UMKE) birçok ilde görev yapmaktadır.

Yapılan iyileştirme ve planlamalara rağmen halen afet konusunda yeterli bir konumda maalesef değiliz. En son yaşadığımız 2011 Van depreminde, 99 yılına göre çok daha hızlı müdahale edildiğini gördük, kaynaklarımız daha fazlaydı ve birçok grup depreme eş zamanlı hazırlandı veya müdahale etti.23 Buna rağmen görev alan ekipler arasında koordinasyonun yetersiz olması, lokal kaynaklara ulaşım problemi ve triaj uygulamasında aksaklıklar yine karşılaşılan sorunlar oldu.2

Reklam

Afetlerde en çok görev alan sağlık ekipleri, sıklıkla acil ve kritik bakım sağlayan gruplardan oluşmaktadır. Acil tıp hekimlerinin ise hem acil servis gibi savaş benzeri koşullarda çalıştığı hem de triaj uygulamasını rutin olarak yaptığı için, ACEP tarafından afetlerde aktif rol oynaması önerilmektedir.4 Ülkemizde bu konuda ilerlemek isteyen kişiler için doktora (Phd) yapmak dışında başka bir seçenek bulunmamaktadır.5

Reklam

Dünyada ise, afet tıbbının uzmanlık olarak ortaya çıkması 1980’li yıllarda meydana gelmiştir. Acil tıp, halk sağlığı, afet yönetimi ve hastane öncesi acil tıp gibi farklı disiplinlerin ilkelerini birleştirmeyi amaçlamıştır. Amerikada afet tıbbı yan dal eğitimi 1-2 yıl olarak verilmektedir. Bitirildiğinde hem devlet hem de özel kurumlarda iş imkanı mevcuttur. Bazı üniversiteler eğitim müfredatı içerisine hastane öncesi acil tıp eğitimini (EMS) de koyarak aynı anda bu konuda da uzmanlık kazandırmaktadır.6

blank

Selim Suner

Professor of Emergency Medicine, Professor of Surgery, Professor of Engineering

Disaster Medicine 1e & 2e kitabının editörlerinden biridir Dr. Selim Suner. Yaklaşık 30 yıldır afet tıbbı üzerine çalışmalar yapmaktadır. RI DMAT (Rhode Island Disaster Medical Assistance Team) kurucularındandır ve bu önemli timin yöneticiliğini yapmıştır. 11 Eylül saldırısı sonrası New York City’de de olmak üzere birçok afet sonrası saha çalışmasında, afet eğitimi çalışmalarında, hastane, şehir, eyalet ve ülke çapında afet planlaması çalışmalarında bulunmuştur. Brown Üniversitesi’nde görev yapmaktadır. Kendisine kısa röportajımızı kabul ettiği için teşekkür ederiz.

Reklam

Yazar: Afet tıbbı nedir, kısaca açıklar mısınız?

Dr. Suner: Afet tıbbı, doğal veya insan kaynaklı olaylar sonucu meydana gelen toplum sağlığı, hasta ve yaralanmalara müdahale, hastanelerin ve içinde bulunduğumuz toplumun afetlere hazırlığı ile ilgilenen, bilime dayalı bir tip birimidir.

Reklam

Yazar: Türkiye’de afet tıbbının hem bizler hem de ülkemiz için önemi nedir?

Dr. Suner: Türkiye, coğrafyası dolayısıyla hem doğal afetlerin hem de savaş, göç ve terör sonucu meydana gelen tıbbi sorunların oldukça sık ve yüklü olduğu bir ülkedir.


Yazar: Acil tıp, bu kurumların içerisinde ne kadar sorumluluk almaktadır?

Dr. Suner: Dünya çapında acil tıp, afet tıbbını sırtında taşıyan bir ana bilim dalıdır. Diğer dalları dışlamadan, onların uzman bilgilerini kullanarak ve onları da takımın içine katarak planlama ve saha çalışmalarını yönlendiren grup olmalıdır.


Yazar: Son olarak, afet tıbbının ülkemizde hem daha bilimsel hem de daha kapsayıcı olması açısından bir uzmanlık alanı, yani yan dal, olması konusunda düşünceleriniz nelerdir?

Dr. Suner: Yan dal sorusu ABD’de de çok tartışılan bir konu. Bu safhada bir yan dal kurulması olası ancak bu durumda diğer ana bilim dallarının dışlanması açısından en iyi sonuç olmayabilir.  Sırf bu dalın sahip olduğu bir bilim alanı olmasını beklemek daha iyi olabilir.

Ülkemiz koşullarında afet tıbbı önemli bir gereksinimdir. Acil tıbba bağlı veya değil, yan dal veya ayrı bir branş.. Ülke olarak birçok bilim dalını entegre edebilecek ve gerektiğinde bütün birimler arasında (arama-kurtarma, itfaiye, kolluk güçleri v.b.) koordinasyonu sağlayacak bir afet tıbbına ihtiyacımız vardır.

Yazarın yorumu

Not: Ülkemizden de bu konu ile ilgilenen birkaç hocamızdan röportaj talep ettim ama yoğunlukları nedeni ile tarafıma dönüş yapmadılar.

Editör: Serkan Emre Eroğlu

Kaynaklar

1. SUNER S. History of Disaster Medicine. Turk J Emerg Med. 2016;15(Suppl 1):1-4.

2. Achour N, Pascale F, Price ADF, vd. Learning lessons from the 2011 Van Earthquake to enhance healthcare surge capacity in Turkey. Environmental Hazards. 2016;15(1):74-94. doi: 10.1080/17477891.2016.1139539

3. Dursun R, Gormeli CA, Gormeli G, vd. Disaster Plan of Hospital and Emergency Service in the Van Earthquake. JAEM. 2012;11(2):86-92. doi: 10.5152/jaem.2012.024

4. Disaster Planning and Response 2015. . . https://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/Disaster-Planning-and-Response/. Erişim Nisan 17, 2017.

5. Acil Yardım ve Afet Yöneticileri Derneği . . . http://ayayder.org/tr-tr/alt-sayfalar/208/acil-yardim-ve-afet-yonetibileri-lisansustu-egitim-firsatlari. Erişim Nisan 17, 2017.

6. EMRA . . . https://www.emra.org/uploadedFiles/EMRA/EMRA_Publications/EMRA_FellowshipGuide_v2_0117.pdf. Erişim Nisan 17, 2017.