Herkese merhaba. Bu yazımda bazen mortal gidebilecek bir durumun ilk habercisi olan, bazen de daha basit bir etiyolojiye dayanabilen sinüs taşikardisinden bahsetmek istiyorum. ‘Hangi noktaya değin kadar sinüs taşikardisini araştırmalıyız?’ sorusuna yanıt aramaya çalışacağım. Şimdiden keyifli okumalar. 

Vaka:

34 yaşında kadın hasta, nabız yüksekliği nedeniyle acil servise başvuruyor. Kalp atış hızının son 2 gündür akıllı saat monitöründe ortalama 110/dk olduğunu fark etmiş. Herhangi bir ek semptomu, göğüs ağrısı, nefes darlığı yokmuş. Yakın zamanda herhangi bir seyahat öyküsü, üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları yokmuş. Bilinen tıbbi bir sorunu yokmuş, ameliyat olmamış veya OKS de dahil olmak üzere herhangi bir ilaç kullanmıyormuş. Sigara, alkol veya uyuşturucu madde kullanımı yokmuş. Vital değerleri: Nabız 110/dk düzenli bir hız ve ritim gösteriyor, kan basıncı 120/70 mmHg, solunum 12/dk, oksijen saturasyonu oda havasında %100 ve ateşi yok. Taşikardi dışında kalp ve akciğer muayenesi normal. Batında hassasiyeti yok. Vital değerlerinde veya semptomlarında değişiklik olmadan mobilize olabiliyor. Kan tetkiklerinde hemogram, biyokimya, TSH ve B-hcg de anormal bir değer görülmedi. EKG’de 110/dk hızında sinüs taşikardisi görülüyor. 1L IV sıvı sonrasında vitallerinde bir değişiklik olmuyor.

Hangi ek öykü, muayene veya tetkik yapılmalıdır? Bu hastada altta yatan ne olabilir?

Uzmanlık eğitimimin başlarında, kıdemlilerimin ve hocalarımın taşikardik her hastada ‘Etiyolojisi neymiş, taşikardisi hala devam ediyor mu?’ diye sorduklarını hatırlıyorum. Yüksek kalp atım hızı, hastada bir şeylerin ters gittiğini fark ettiğimiz ilk işaretlerden biri olabilir. Acil serviste bir hastada sinüs taşikardisi olduğunda bizim işimiz altta yatan patolojiyi belirlemek ve tedavi etmektir. Bunu da iyi bir anamnez, fizik muayene ve ileri teşhis çalışmaları ile yaparız. Sinüs taşikardisinin ayırıcı tanısı, anksiyete gibi iyi huylu etiyolojilerden sepsis gibi ciddi yaşamı tehdit eden etiyolojilere kadar geniş bir yelpazededir.

Anormal vital bulguları olan bir hastanın taburcu edilmesi, beklenmeyen mortalite ile ilişki bulunmuştur. Acil servisten taburcu olduktan sonraki 7 gün içinde beklenmedik mortalite gelişen bir hasta popülasyonun incelendiği bir çalışmada, taburculuk sırasında anormal vital bulguları olan vakaların %83’ünde taşikardi olduğu görülmüştür. ^​1,2​Acil servisten taburcu edildikten sonra erken mortalite görülen hastaları inceleyen başka bir çalışma, taşikardinin en yaygın anormal vital bulgu olduğunu ve müdahalelere rağmen devam etme eğiliminde olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, pediatrik popülasyonda acile yeniden başvuruları inceleyen başka bir çalışmada taburcu olurken hastanın taşikardik olması, acil servise tekrar başvuru oranındaki artışla ilişkiliyken (RR:1.3), bu tekrar başvuruda klinik olarak önemli bir müdahale gerekmemiştir.^​3​

Peki taşikardiyi açıklayamadığımızda veya hasta tedaviye beklendiği gibi yanıt vermediğinde ne yapıyoruz?

Bu noktada iki büyük soru var.

1. Bir şey kaçırıyor muyum?

2. Bu hastada altta yatan başka ne olabilir?

Bu yazı bu iki soruya odaklanmaktadır. İlk kısım, açıklanamayan sinüs taşikardisi durumunda kendimizi iki kez kontrol etmek için daha sistematik bir algoritma sunmaktadır. Altta yatan olası yaşam tehditlerini tam olarak değerlendirdiğimizden ve tedavi ettiğimizden sistematik olarak emin olmak için bir algoritma kullanmalıyız. İkinci bölümde açıklanamayan sinüs taşikardisi olan hastanın yönetimine rehberlik etmeyi ve olası çözümler vermeyi umuyorum.

Yetişkinlerde sinüs taşikardisi, sinoatriyal (SA) düğümden kaynaklanan dakikada 100 atımdan daha yüksek olan kalp hızı olarak tanımlanır. Taşikardi için belirlenen pediatrik hız yaşa göre değişir, ancak yine SA düğümünden kaynaklanan, belirli bir yaş aralığı için normal uygun dinlenme kalp hızından daha yüksek bir kalp hızı olarak tanımlanır. Bu yazıda normal sinüs taşikardisinden bahsedeceğiz.

Sinüs taşikardisinin ayırıcı tanısı uzundur. Kalp atış hızındaki yükselme, stres altında veya egzersiz sırasında normal olabilir. Altta yatan acil nedenlerle ilgili olarak, taşikardi etiyolojilerini artmış kalp debisi ihtiyacına neden olabilecek herhangi bir şey olarak düşünmek yardımcı olabilir. Bu kardiyak debi artışı genellikle artan oksijen ihtiyacından kaynaklanır. Hipoksi, kanama ve ateş gibi faktörler dokuların oksijen ihtiyacını artırır ve böylece kalp hızında artışa neden olabilir. Taşikardi hem birçok ilaçtan hem de uyuşturucu maddelerden kaynaklanmış olabilir. Yoksunluk sendromu da taşikardiye neden olan başka bir etiyolojidir.

Altta yatan nedenlerin çoğu başlangıçta belirgindir. Hastanın özgeçmişi ve fizik muayenesi, tanısal tetkikler ve ek kanıtlarla birlikte bize güçlü ipuçları verecektir.

Vital Bulgular

Vital bulguları iki kez kontrol ederek başlayın. Bu bizi yeniden değerlendirme yapmaya ve nerede olduğumuzu değerlendirmeye sevk eder.

Vital bulgular hakkında kalp atış hızında artışa neden olabilecek başka bir neden var mı?

• Nabız
  • Hastanın hala taşikardisi var mı?
  • Müdahale sonrası herhangi bir değişiklik (artış veya azalma) oldu mu?
• Tansiyon
  • Hastanın bazal kan basıncı değeri nedir?
  • Hipotansiyon yaşadı mı?
  • Genişlemiş veya daralmış bir nabız basıncına sahip mi?
• SPO2
  • Hipoksi var mı?
  • SPO2’de iyi bir dalga formu alıyor muyuz?
    • Zayıf dalga formları, azalmış perfüzyonu gösterir.
  • Solunum hızı
• Ateş
  • Yakın tarihli ve doğru ölçülmüş bir ateş öyküsü var mı?
• Kan şekeri

EKG

O zaman sıradaki soru şudur: Bu EKG gerçekten sinüs taşikardisi mi? Başlangıca bakmak veya hatta EKG’yi tekrarlamak burada yardımcı olacaktır.

• QRS (geniş/dar)
• Düzenli/düzensiz

Genel olarak sinüs taşikardisi düzenli ve dar kompleks olmalıdır (dal bloğu olması dışında). Geniş kompleks taşikardi, aksi kanıtlanana kadar size Ventriküler Taşikardi düşündürmelidir.

• P dalgaları?
  • P dalgaları var mı yoksa bu muhtemelen bir SVT mi?
• SA düğümünden mi geliyor?
  • I, II, aVL’de pozitif p dalgaları
  • aVR’de negatif p dalgaları
• Flutter?
  • Atriyal Flutter gibi altta yatan başka bir aritmiyi kaçırıp kaçırmadığınızı sorun. Bunu özellikle hız sürekli olarak 150/dk (+/-20 atım) civarındayken düşünün.

Hikaye

• Sistemik sorgulamayı tekrarla
• Enfeksiyonlar
• Kardiyopulmoner patolojiler
• İntoksikasyon
  • Alım veya yoksunluk sendromu

Semptomların kapsamlı bir incelemesini yaptık mı? Hastanın semptomları için olası enfeksiyöz etiyolojileri sorduk mu? Akut alım veya bırakma nedeniyle taşikardiye neden olabilecek herhangi bir ilaç veya madde kullanım öyküsü var mı? Hastanın istirahatte veya eforla nefes darlığı var mı?

Fizik Muayene

Fizik muayenede gözden kaçırdığımız bir şey var mı? Daha ayrıntılı bir inceleme, altta yatan etiyolojiye dair bir ipucu sağlayabilir.

• Genel
  • Tekrar değerlendirmede hasta genel olarak nasıl görünüyor?
• Kardiyopulmoner
  • Oskültasyonda tanıya işaret edebilecek anormal sesler var mı?
• Abdominal hassasiyet
• Nörolojik/Toksikolojik bulgular
  • Pupiller
  • Klonus/Rijitide
  • Refleksler
• Deri
  • Terli/Kuru?
    • Toksik veya enfektif etiyolojiye işaret edebilir
  • Enfeksiyonlar/Yaralar/Döküntüler
    • Bulaşıcı bir kaynağı gözden kaçırdık mı?
    • Aksilla, Sakral, Genitoüriner bakı
  • Genel Volüm Durumu?
    • Ödemi var mı?
    • Juguler venöz dolgunluk
    • Müköz membranlar nasıl?

POCUS

RUSH Protokolü https://acilci.net/karbek-akarca-rush-protokolu-dersi-videolari/

Hacim durumunu değerlendirmenin bir yolu, algoritmanın bir sonraki parçası olan hedefe yönelik ultrasonografi (POCUS) kullanmaktır. Bunun için RUSH protokolü (Şok ve Hipotansiyon için Hızlı Ultrason) önemli bir yöntemdir. Açıklanamayan hipotansiyonu belirlemeye yardımcı olmak için türetilmiş olsa da, sinüs taşikardisinin şokun erken bir göstergesi olabileceğini kabul edersek, yeniden değerlendirmeye yardımcı olmak için bu genel yaklaşımı kullanabiliriz.

Perikardiyal efüzyon veya tamponad belirtileri var mı? Ventriküller normal büyüklükte mi? Akciğerlerde herhangi bir sıvı veya pnömotoraks belirtisi var mı? IVC size hastanın volümünün ciddi şekilde arttığını veya azaldığını gösteriyor mu? Abdominal Aortik Anevrizma (AAA) belirtisi var mı? Batında serbest sıvı belirtisi var mı?

Teşhis

Gözden kaçırdığımız veya eklemeyi düşünmemiz gereken herhangi bir laboratuvar anormalliği var mı?

• Tam kan sayımı
• Biyokimya
  • Anemi ve elektrolit bozuklukları için ayrıntılı inceledik mi?
• TSH
• D-Dimer
  • Bu hasta pulmoner emboli açısından düşük riskli mi?
• İntoksikasyon
  • Etanol
  • Asetilsalisilik asit/Asetaminofen
  • Serum osmolaritesi
    • Toksik alkol kullanımından şüphelenmeyi gerektiren bir durum var mı?
  • Laktat
  • Troponin
    • Bu hasta akut koroner sendrom veya miyokardit olabilir mi?
• Ek görüntüleme istenmeli mi?

Bu liste tüm bu tetkikleri körü körüne istememiz gerektiği anlamına gelmiyor; onları yalnızca klinik olarak endike olduğunda istiyoruz. Bu tetkikler biz beyin fırtınası yaparken bir durak noktası olarak listelenmiştir: ‘En azından bu olası yaşam tehditlerini düşündük mü?’ şeklinde bir checklist olarak kullanabiliriz.

Tedaviler

Son olarak, altta yatan olası nedenleri yeterince tedavi ettik mi?

• Hidrasyon
  • Hastayı yeterli ölçüde rehidrate ettik mi?
• Analjezi
  • Yeterli analjezi sağladık mı?
• Benzodiazepinler
  • Yoksunluk için benzodiazepin ihtiyacı var mı?
• Ek Resüsitasyon
  • Hasta için tüm olası şok nedenlerini ele aldık mı? Hastanın kana, obstrüktif şoka yönelik bir prosedüre veya başka bir kaynak kontrolüne ihtiyacı var mı?
• İyatrojenik
  • Başlangıçta taşikardi değildi ama biz ona kalp atış hızını artıracak albuterol gibi bir şey vermiş olabilir miyiz?

Bu algoritmayı kullanmak, devam eden açıklanamayan sinüs taşikardisi olan hastaya kapsamlı bir yaklaşım sağlar.

Diğer nedenler

Tüm bunlardan sonra hala yüksek kalp atımına sahip olan hastalar için şimdi ne olacak? Bu tabii ki senaryoya çok bağlı olacak, ama bizim için asıl soru şu: Sinüs taşikardisi olan hastayı taburcu edebilir miyiz?

Kısacası: evet, ama duruma göre değişir.

Bu, hekimin risk toleransına, hasta durumuna ve takip yeteneğine bağlı olarak değişken olacaktır. Önemli komorbiditeleri olmayan iyi görünen hasta örneğini kullanalım. Çarpıntı nedeniyle başvurmuş olabilir veya bir cihazda kalp atış hızının yükseldiğini fark etmiş olabilir.

Bu durumda diyelim ki bir hastamız var:

• Asemptomatik, ancak persistan sinüs taşikardisi
• Altta yatan etiyolojisi bulunan/tedavi edilen sinüs taşikardisi

İlk seçeneğe örnek olabilecek uygunsuz sinüs taşikardisi veya reentran taşikardi gibi başka durumlar vardır. Hastaya kardiyoloji poliklinik kontrolü önerilmelidir çünkü herhangi bir taşiaritmi nedeniyle taşikardi aracılı kardiyomiyopati geliştirebilir. Genellikle bu durumdan kaynaklanan ventriküler disfonksiyon geri dönüşümlüdür. Hastanın yaşı arttıkça riski de artar. İlk seçenekteki hasta kısa sürede kardiyoloji takibi alabiliyorsa taburcu edilmesi mantıklı olabilir.

İkinci seçenekteki grup altta yatan nedene ve hastanın sosyoklinik özelliklerine göre özgün şekilde değerlendirilmelidir.

Özet

*Sinüs taşikardisi genellikle hastada bir şeylerin ters gittiğinin ilk işaretidir.

*Taşikardi, vücudun oksijen ihtiyacının artmasına, sempatik uyarana veya yoksunluğa neden olan herhangi bir şeye yanıt olabilir.

*Acil serviste bizim işimiz altta yatan nedenleri belirlemek ve tedavi etmektir.

*Herhangi bir neden bulunmadığında veya hasta tedaviye beklendiği gibi yanıt vermediğinde, daha sistematik bir algoritmaya ihtiyaç duyulur.

*Sinüs taşikardisinin etiyolojisi birçok faktöre bağlıdır, ancak iyi görünen asemptomatik hasta tek başına taşikardi için yatış gerektirmez. ^​4​

Kaynaklar