Özet Hikaye ve Fizik Muayene

Tıbbi geçmişinde hipertansiyon, diabetes mellitus ve atriyal fibrilasyon hikayesi olan 65 yaşında bir erkek hasta, mekanik kökenli düşme sonrasında posterior scalpta hematom ve bozulmuş mental durumla Acil Servise getiriliyor. Hastanın ailesi, hastanın gelmeden 4 saat önce apixaban ilacının son dozunu aldığını ifade ediyor. Fizik muayenede GKS: 13, kan basıncı 175/99 mmHg ve pupiller anizokorik. Hastanın beyin BT’sinde, orta hat şifti ve unkal herniasyonu olan sol taraflı subdural hematom görülüyor.

Nikardipin infüzyonu başlatılıyor ve yatak başı yükseltiliyor. Hastanede Andexanet Alfa mevcut değil. Bu yüzden 4 faktörlü PCC uygulanıyor. Hasta, kraniyotomi ve hematom boşaltılması amacıyla Beyin Cerrahisi tarafından acil operasyona alınıyor.

İntrakraniyal Kanamada Antikoagülanların Geri Döndürülmesi Algoritması

Tüm Ajanlar

Antikoagülasyonun durdurulması tüm ajanlar için gereklidir. Hastalar anti-hipertansif infüzyonlar da dahil olmak üzere, kan basıncı kontrolüne ihtiyaç duyabilirler (hedef SKB <140). Serebral venöz tromboz ile ilişkili intrakraniyal kanama için geri döndürmeden kaçının. Eşzamanlı yaşamı tehdit eden iskemi, tromboz veya şiddetli DIK’i olan hastalarda dikkatli bir şekilde kullanın.

K Vitamini Antagonistleri (Örn. warfarin)

Başlangıç Dozu

Sabit başlangıç dozu olarak 1500 ila 2000 ünite 4 faktörlü PCC uygulanabilir. İnfüzyonun tamamlanmasından 15 dakika sonra INR ölçümüne göre tekrar dozlama uygulanır. Varsa yerel kurum yönergelerini izleyin.

Takip ve Tekrar Dozu

K vitamini: 12. saatte INR ≥1.4 ise ⁵

4F-PCC: INR’ye göre tekrar PCC uygulaması düşünülebilir, ancak DIK riski ve trombotik risk artar. Eğer INR ≥1.4’te ⁶ kalırsa FFP ile daha fazla düzeltilmesi önerilir.

Direkt Faktör Xa İnhibitörleri (örn. rivaroxaban, apixaban)

Aktif kömür, apixaban ⁷ için 6 saate kadar ve rivaroxaban ⁸ için 8 saate kadar etkili olabilir.

*Andexanet alfa Uygulaması ^9,10

• Düşük doz: rivaroxaban <10mg, apixaban <5mg, edoxaban <30mg veya son doz sonrasında 8 veya daha fazla saat geçmesi
• Yüksek doz: Yukarıdaki sınırlardan yüksekse veya doz/zaman bilinmiyorsa

Pentasakkaritler (örn. fondaparinux)

Yüksek doz Andexanet alfa dozajını uygulayın. ¹²

Direkt Trombin inhibitörleri (örn. dabigatran)

Takip ve Tekrar Dozu

Tedavi sonrasında belirgin kanama devam ediyorsa, idarucizumab dozunu tekrarlamayı ve/veya hemodiyaliz uygulamayı düşünün.

Alternatif Tedaviler

Eğer idarucizumab yoksa, aPCC (50-80 ünite/kg) , 4F-PCC veya 3F-PCC (50 ünite/kg) tercih sırasına göre kullanılabilir.

Anfraksiyone Heparin

Doz

Kaç ünite Heparin olduğu, tahmini aktif ajana göre belirlenir (yarı ömrü 1-2 saat)

• Protamine sülfat 1mg/100 ünite IV, maksimum doz 50 mg
• Alternatif olarak, 25-50 mg sabit doz uygulanabilir.

Takip ve Tekrar Dozu

Eğer aPTT dirençli olarak yüksekse, 0,5 mg/100 ünite tekrarla

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin ¹³

Uygulama sonrasında 2-5 yarı ömür kadar zaman geçmişse, geri döndürme endikasyonu yoktur:

• Enoxaparin ortalama yarı ömrü: 4-5 saat
• Dalteparin ortalama yarı ömrü: 2,8 saat
• Nadroparin ortalama yarı ömrü: 3,7 saat

Eğer kanama devam ederse veya renal yetmezlik varsa, .5 mg/1 mg enoxaparin veya .5 mg/100 anti-Xa ünite doz tekrarı.

Acilci.net’in İlgili Bazı Yazıları

Antitrombotik Kullanan Hastalarda Kanama Kontrolü

Varfarin (Coumadin) Dozaşımı

Hikaye, algoritma ve açıklamalar, yazarın özel izniyle Ddxof.com’dan tercüme edilmiştir. (Orijinal Yazı Bağlantısı)

Bu çeviri, Dr. Ekrem Karakaya’nın aziz hatırasına ithaf edilmiştir.

Referanslar

Rehber & Review’lar

1. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 guideline for the management of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline from the american heart association/american stroke association. Stroke. Published online May 17, 2022:101161STR0000000000000407.
2. Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, et al. 2020 acc expert consensus decision pathway on management of bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the american college of cardiology solution set oversight committee. J Am Coll Cardiol. 2020;76(5):594-622.
3. Frontera JA, Lewin JJ, Rabinstein AA, et al. Guideline for reversal of antithrombotics in intracranial hemorrhage: a statement for healthcare professionals from the neurocritical care society and society of critical care medicine. Neurocrit Care. 2016;24(1):6-46.
4.  Freeman, W. David, Weitz, Jeffrey. “Reversal of anticoagulation in intracranial hemorrhage.” UpToDate. (2022) https://www.uptodate.com/contents/reversal-of-anticoagulation-in-intracranial-hemorrhage?search=anticoagulation%20reversal (Accessed on May 26, 2022)

Vitamin K Antagonistleri

5. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin k antagonists: american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):160S-198S.
6. Pabinger I, Brenner B, Kalina U, et al. Prothrombin complex concentrate (Beriplex p/n) for emergency anticoagulation reversal: a prospective multinational clinical trial. J Thromb Haemost. 2008;6(4):622-631.

Direkt Faktör Xa İnhibitörleri

7. http://packageinserts.bms.com/pi/pi_eliquis.pdf
8. https://www.bayer.com/sites/default/files/2020-11/xarelto-pm-en.pdf
9. Demchuk AM, Yue P, Zotova E, et al. Hemostatic efficacy and anti-fxa (Factor xa) reversal with andexanet alfa in intracranial hemorrhage: annexa-4 substudy. Stroke. 2021;52(6):2096-2105.
10. Cohen AT, Lewis M, Connor A, et al. Thirty-day mortality with andexanet alfa compared with prothrombin complex concentrate therapy for life-threatening direct oral anticoagulant-related bleeding. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2022;3(2):e12655.
11. Scaglione F. New oral anticoagulants: comparative pharmacology with vitamin K antagonists. Clin Pharmacokinet. 2013;52(2):69-82.

Pentasakkaritler (örn. fondaparinux)

12. Lu G, DeGuzman FR, Hollenbach SJ, et al. A specific antidote for reversal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa. Nat Med. 2013;19(4):446-451.

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

13. Fareed J, Hoppensteadt D, Walenga J, et al. Pharmacodynamic and pharmacokinetic properties of enoxaparin : implications for clinical practice. Clin Pharmacokinet. 2003;42(12):1043-1057.