Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar: Bölüm – 12

“Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar” yazı dizisinde, travma yönetiminin temel başlıklarını, en güncel yaklaşımlarla kısa, öz ve sahaya yönelik ipuçlarıyla ele alacağız. Her bölüm, hem yeni başlayanlar hem de sahada deneyimli olanlar için tekrar niteliğinde sade ama etkili bilgiler sunmayı amaçlıyor.

Bu bölümümüzde Yaşlılarda ve Gebelerde travma yönetiminden bahsediyoruz.

Yaşlılarda Travma

Giriş

Geriatrik hastalar, yaralanmış hastalar arasında artan bir demografik grubu temsil etmektedir. Düşük enerjili mekanizmalar önemli yaralanmalara yol açabilir. Yaşlı erişkinlerin yaralanmaya verdikleri yanıt, önceden mevcut yaralanmalar ve kırılganlık tarafından etkilenir. İlaçlar ve organ disfonksiyonu, şokun klinik bulgularını değiştirebilir.

Küresel ölçekte yaşlı nüfus hızla artmakta, 2050’ye kadar dünya nüfusunun yarısının %20’si 60 yaş üzeri olacaktır. Bu demografik değişim, önceki kuşaklara kıyasla daha aktif ve uzun ömürlü yaşlı bireylerin artan sağlık hizmeti ihtiyacı ile birleşmektedir. Ancak artan hareketlilik, travma riskini de yükseltmekte ve yaralanmalar bu grupta beşinci önde gelen ölüm nedeni haline gelmektedir.

Geriatrik travmada düşmeler en sık yaralanma nedenidir; motorlu araç kazaları ikinci sıradadır. Yetersiz triyaj, yaşlılarda daha yüksek mortaliteye katkıda bulunur. Organ yaşlanması, eşlik eden hastalıklar ve kırılganlık mortalite riskini daha da artırır. Ruh sağlığı sorunları, madde kullanımı ve istismar da dikkate alınmalıdır.

Yaşlanmanın Etkileri

Yaşlanma, hücresel işlevlerdeki azalma sonucu organ performansında düşüşe ve homeostazın korunmasında yetersizliğe yol açar. Bu durum “azalmış fizyolojik rezerv” olarak tanımlanır ve yaşlı bireyleri yaralanma stresine karşı daha duyarlı hale getirir. Gençlerde hafif seyreden yaralanmalar, yaşlılarda ciddi ve ölümcül sonuçlara yol açabilir.

Önceden mevcut hastalıklar morbidite ve mortaliteyi anlamlı şekilde artırır. Siroz, koagülopati, KOAH, iskemik kalp hastalığı ve diyabet, en kritik beş kronik hastalık olarak tanımlanmıştır. 3.000’den fazla hastada yapılan bir analizde, 65 yaş üzerindeki hastaların dörtte birinde en az bir kronik hastalık bulunmuş ve bu durum mortalite riskini yaklaşık iki katına çıkarmıştır.

Yaralanma ciddiyeti temel mortalite belirleyicisi olsa da yaş, cinsiyet ve eşlik eden hastalıklar gibi konak faktörleri de önemlidir. Azalmış fizyolojik rezerv ve çoklu organ yetersizliği ile karakterize kırılganlık kavramı, geriatrik travma popülasyonunda giderek daha fazla kullanılmaktadır. Travmaya Özgü Kırılganlık İndeksi, kötü sonlanım riski yüksek ve daha fazla kaynak gerektiren hastaları tanımlamaya yardımcı olur. Hedefe yönelik müdahaleler bu hastalarda sonuçları iyileştirebilir ve kişiselleştirilmiş yaklaşımın önemini ortaya koyar.

Yaralanma Mekanizmaları

Yaşlılarda, motorlu araç kazası, araş dışı trafik kazası, yanıklar ve penetran yaralanmalar gibi yaygın yaralanma mekanizmaları görülür. Buna ek ve yaşlı yetişkinlere özgü sayılabilecek bir durum olarak basit gibi görünen kendi seviyesinden düşmelerin sıklığı dikkat çekicidir. Ve bu düşmeler ciddi yaralanmalara yol açabilir.

Düşmeler

Yaş ilerledikçe düşme olasılığı artar ve düşmeler, yaşlı bireylerde ölümcül yaralanmaların en önemli nedenidir. Düşme riskini artıran başlıca faktörler; ileri yaş, fiziksel kısıtlılık, düşme öyküsü, bazı ilaç kullanımları, demans, denge ve yürüme bozuklukları, görsel, bilişsel ve nörolojik sorunlardır. Yetersiz aydınlatma, gevşek halılar ve kaygan zemin gibi çevresel etkenler de riske katkıda bulunur. Zemin seviyesindeki düşmeler bile, kırılganlık, osteoporoz, kronik hastalıklar ve antikoagülan kullanımı nedeniyle ciddi ve yaşamı tehdit eden yaralanmalara yol açabilir. Travmatik beyin yaralanmalarının %51’i düşmelerden kaynaklanırken, motorlu araç kazaları yalnızca %9’undan sorumludur. Düşmeye bağlı kırıklar, özellikle kalça kırıkları, hastaların yaklaşık yarısında bağımsızlık kaybına neden olur.

Araç Dışı Trafik Kazası

Motorlu araç kazaları (MVC) ve motosiklet çarpışmaları (MCC), yaşlılarda yaralanmaların ikinci ve üçüncü en sık nedenidir. Yaşlı sürücüler gençlere göre daha az kilometre yapar ve daha düşük hızla seyreder; ancak yavaş reaksiyon süresi, kör nokta genişliği, boyun hareket kısıtlılığı, işitme kaybı ve bilişsel gerileme gibi faktörler kaza riskini artırır. Miyokard enfarktüsü, inme ve aritmi gibi tıbbi durumlar da kaza olasılığını yükseltir. Bu kazalarda görülen yaralanma tipleri gençlerdeki ile benzerdir; ancak yaşlılarda osteoporoz nedeniyle özellikle üst servikal omurga ve kaburga kırıkları daha sık görülür. Antikoagülan kullanımı travmatik beyin yaralanmalarını (TBI) komplike hale getirebilir. Yaralanmalar her zaman klinik olarak belirgin olmayabileceğinden tanıda görüntüleme yöntemlerinin liberal kullanımı önerilir.

Yanıklar

Yanık yaralanmaları geriatrik hastalarda özellikle yıkıcıdır. Genç popülasyonlarda yanıklara bağlı mortalite oranları belirgin şekilde azalmış olsa da, küçük ve orta dereceli yanıklarda bile yaşlılarda mortalite riski orantısız biçimde yüksektir. Yapısal yangınlara bağlı ölümlerle ilgili araştırmalar, yaşlıların yavaş reaksiyon süresi, azalmış işitme ve görme yetisi ile tahliye zorlukları nedeniyle daha savunmasız olduğunu göstermektedir.

Sıcak sıvıların cilde dökülmesi gibi olaylar, gençlerde yüzeyel yanıklara yol açarken, yaşlılarda kıl folikülü yoğunluğunun azlığı nedeniyle tam kat yanıklara neden olabilir. Organ sistemlerinin azalmış fizyolojik rezervi, geriatrik hastaların yanık sonrası toparlanmasında kritik rol oynar. En belirgin değişiklikler ciltte görülse de, asıl belirleyici faktör hastanın yanığın fizyolojik taleplerine yanıt verme kapasitesinin azalmasıdır ve bu durum sağkalımı doğrudan etkiler.

Penetran Yaralanma

Künt travma, yaşlılarda en yaygın yaralanma mekanizması olsa da, 65 yaş üzeri bireylerin önemli bir kısmı penetran yaralanma mağdurudur. Penetran yaralanma, bu yaş grubunda travmatik ölümlerin dördüncü en sık nedenidir. Ateşli silah yaralanmalarına bağlı ölümlerin büyük kısmı intihar ile ilişkilidir. Penetran yaralanmanın verdiği doku hasarı, başlangıçtaki mortalite riskini belirler. İlk yaralanmadan sağ kurtulan yaşlı bireylerde ise kronik komorbiditeler ve mevcut kırılganlık, bağımsız yaşama dönüş ve uzun dönem mortalite üzerinde belirleyici rol oynar.

Yaşlı İstismarı

İstismar; fiziksel, cinsel ve duygusal zarar, ihmal, izolasyon ve finansal sömürü gibi geniş bir yelpazeyi kapsar ve vakaların %60’ından fazlası aile üyeleri tarafından gerçekleştirilir. Yaşlı istismarı genellikle güvenilen bir kişi tarafından yaşlı bireye zarar veren veya zarar riskine yol açan kasıtlı eylem ya da eylemsizlik olarak tanımlar.

İstismar; fiziksel kısıtlama, duygusal sıkıntı, bakım verenin ihmali, terk edilme, cinsel istismar ve finansal sömürü gibi biçimlerde ortaya çıkabilir. Belirtiler fiziksel yaralanmalardan, kötü hijyen veya dehidratasyon gibi daha belirsiz ihmal göstergelerine kadar uzanır.

Yaşlı istismarı, travma hastalarında mortaliteyi anlamlı şekilde artırır; istismara uğrayan yaşlılar, uğramayanlara göre üç kat daha yüksek mortalite riskine sahiptir. Hasta ile bakım verenin ifadeleri arasındaki tutarsızlık, fiziksel bulgular veya tedaviye başvuruda kasıtlı gecikmeler durumunda ilgili makamlara bildirim yapılmalıdır. İstismar şüphesi veya teyidi olan durumlarda, hastanın zararlı ortamdan derhal uzaklaştırılması gerekir.

Yaşlı istismarı faillerine ilişkin risk faktörleri çok boyutludur ve bireysel, psikososyal ve çevresel etkenleri kapsamaktadır. Ruh sağlığı sorunları veya madde bağımlılığı öyküsü, mevcut tıbbi hastalıklar ve travmatik yaşam olayları öyküsü, failin istismara eğilimini artıran önemli belirleyicilerdir. Yüksek stres düzeyi, yaşlı bakımına yönelik hazırlıksızlık veya eğitimsizlik ve yetersiz baş etme becerileri de riski güçlendiren faktörler arasındadır. Çocuklukta istismara maruz kalma ya da tanıklık etme, sosyal izolasyon ve yaşlı bireye finansal veya duygusal bağımlılık, istismarın ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir. Kurumsal bakım ortamlarında ise personel sayısının veya niteliğinin yetersizliği ile çalışanlarda stres ve tükenmişlik sendromu, yaşlı istismarının ortaya çıkma olasılığını artıran ek risk faktörleridir.

Yaşlı istismarının belirtileri; bireyin keyif aldığı etkinliklere katılımını bırakması, bakımsız görünmesi, uykusuzluk, açıklanamayan kilo kaybı ve içe kapanma ya da ajitasyon gibi davranış değişikliklerini içerir. Duygusal travma belirtileri (örneğin sallanma hareketleri), açıklanamayan morluk, yanık, kesi veya skarlar, kırık gözlükler veya fiziksel kısıtlama izleri de istismar göstergeleri olabilir. Önlenebilir yatak yaralarının gelişmesi, gözlük, yürüteç, işitme cihazı veya ilaç gibi tıbbi yardımların eksikliği dikkat çekicidir. Kira ödememe nedeniyle tahliye bildirimleri, tehlikeli veya sağlıksız yaşam koşulları ve yeterli maddi kaynağa rağmen bakım yetersizliği veya ödenmemiş faturalar da istismar şüphesini güçlendiren bulgulardır.

Değerlendirme

Resüsitasyon ile Birlikte Birincil Değerlendirme

Kontrolsüz Eksternal Kanama

Laserasyonlar veya açık yaralardan kaynaklanan kontrolsüz dış kanamaların yönetimi; bası uygulanması, yara içi tamponlama veya turnike yerleştirilmesini gerektirir. Yaşlı hastalarda cilt bütünlüğü kırılgan olduğundan, pansumanların çıkarılması dikkatle yapılmalıdır; aksi halde yırtıklar ve laserasyonlar kötüleşebilir. Bu popülasyonda hematom ve kontüzyonlar genişleyerek ciddi kan kaybına yol açabilir. Doku elastikiyetinin azalması ve damar kalsifikasyonları küçük kanamaların bile geniş hematomlara dönüşmesine neden olabilir. Ayrıca, geriatrik hastalarda sık görülen antikoagülan ve antiplatelet ilaç kullanımı kan kaybını artırabileceğinden, yaralanma yönetiminde dikkatle değerlendirilmelidir.

Havayolu

Geriatrik hastalarda hava yolu yönetimi özgün zorluklar içerir. Koruyucu hava yolu reflekslerindeki belirgin azalma nedeniyle hızlı ve kararlı şekilde kesin hava yolunun sağlanması hayati önem taşır. Servikal boyunluk kullanımı aspirasyon riskini artırabilir. Gevşek protezler hava yolunu tıkayabilir; ancak engel oluşturmuyorsa maske uyumunu artırmak için torba-maske ventilasyonu sırasında yerinde bırakılmalıdır. Dişsizlik entübasyonu kolaylaştırırken, torba-maske ventilasyonunu zorlaştırır. Artrit varlığı ağız açılımını ve servikal omurga pozisyonlamasını kısıtlayarak travmayı kötüleştirebilir. Hızlı ardışık entübasyon sırasında barbitürat, benzodiazepin ve diğer sedatiflerin dozlarının %20-40 azaltılması kardiyovasküler depresyon riskini düşürür. Bu fizyolojik değişiklikler ve yönetim stratejileri, yaşlılarda hava yolu değerlendirmesi ve yönetiminde mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

Solunum

Yaşlanma, akciğer ve göğüs duvarı kompliyansında azalmaya neden olarak solunum için gereken eforu artırır. Azalmış solunum rezervi ile birleşen bu değişiklik, geriatrik travma hastalarında solunum yetmezliği riskini belirgin şekilde yükseltir. Hipoksiye karşı kalp hızı yanıtının baskılanması nedeniyle solunum yetmezliği yaşlılarda sinsi seyredebilir. Mevcut solunum hastalıkları veya yaşa bağlı non-patolojik ventilasyon değişiklikleri, klinik ve laboratuvar bulgularının yorumunu zorlaştırabilir. Çoğu zaman hastanın premorbid solunum durumu tam değerlendirilmeden hava yolunun güvence altına alınması ve mekanik ventilasyon kararı verilir. Bu fizyolojik değişiklikler, entübasyon eşiğinin daha düşük olmasını gerektirebilir.

Dolaşım

Yaşlı bireylerde hipertansiyonun yaygınlığı nedeniyle normal görünen bir kan basıncı, gerçekte hipotansiyona işaret edebilir. Araştırmalar, 65 yaş üzeri bireylerde hipotansiyonun tanınması için 110 mmHg sistolik eşik değerinin kullanılmasını desteklemektedir. Katekolamin duyarsızlığı, ateroskleroz, miyosit fibrozisi veya kardiyak ilaç kullanımı gibi nedenlerle yaşlı hastalar hipovolemiye karşı tipik taşikardik yanıtı göstermeyebilir ve kompansasyon artmış sistemik vasküler dirence dayanır. Doku hipoperfüzyonunun erken saptanması kritik öneme sahiptir. Baz açığı, serum laktat düzeyi ve şok indeksi gibi ölçümler gizli hipovolemiyi belirlemede yararlıdır. Baz açığı <6 veya laktat ≥2,4 olması hipovolemi göstergesi olabilir. Şok indeksi ≥0,7 olan hastalarda transfüzyon gereksinimi için %83 özgüllük bildirilmiştir. Hipoperfüzyonun resüsitasyonu genç hastalardakine benzer olup, kan ürünleri ve sıvıların dengeli kullanımı önerilir. Dolaşım yetmezliği çoğunlukla aktif kanama varlığına işaret eder. Kardiyovasküler komorbiditeler göz önünde bulundurularak erken ileri monitorizasyon önerilir. Ayrıca inme, miyokard enfarktüsü veya aritmiler gibi olayların travmaya zemin hazırlamış olabileceği unutulmamalıdır. Monitorizasyon hattı yerleştirilmesi gibi işlemler yaşlılarda komplikasyon riskini artırabileceğinden dikkatli olunmalıdır.

Nörolojik Değerlendirme

Travmatik beyin yaralanması (TBI), geriatrik popülasyonda epidemik boyutta bir sorundur. Yaşlanmayla birlikte serebral atrofi artar ve subdural boşluklar belirginleşir; bu durum köprü venlerini kırılgan hale getirir ve küçük travmalar sonrası kanamaya yatkınlık oluşturur. Antikoagülan ve antiplatelet ilaçların yaygın kullanımı, yaşlı bireylerde intrakraniyal kanama riskini anlamlı biçimde yükseltir. Ateroskleroz da primer veya sekonder beyin hasarına katkıda bulunabilir. Orta düzeyde serebral atrofi nedeniyle intrakraniyal yaralanma bulguları nörolojik muayenede hemen fark edilmeyebilir. Kognitif, işitsel ve görsel bozukluklar ile hasta ile sağlık ekibi arasındaki dil uyumsuzluğu, Glasgow Koma Skoru’nun yanlış değerlendirilmesine neden olabilir. Antikoagülan tedavinin geri çevrilmesi dâhil olmak üzere bu durumların erken tanı ve tedavisi, travma sonrası sonuçların iyileştirilmesinde kritik öneme sahiptir.

Maruziyet ve Çevresel Faktörler

Yaşlanma ile ilişkili kas-iskelet sistemi değişiklikleri, geriatrik travma hastalarının ilk değerlendirmesinde özgün endişelere yol açar. Subkutan yağ kaybı, beslenme yetersizlikleri, kronik hastalıklar ve mevcut tedaviler, yaşlı hastaları hipotermi ve immobiliteye bağlı komplikasyonlara (bası yaraları ve deliryum) yatkın hale getirir. Bu komplikasyonları en aza indirmek için hızlı değerlendirme yapılmalı ve mümkün olan en erken dönemde omurga tahtası ve servikal boyunluklardan hastalar çıkarılmalıdır.

Değerlendirmeye Yardımcı Yöntemler

Künt travma hastalarında çekilen akciğer ve pelvis grafileri; pnömotoraks, hemotoraks ve pelvis kırıklarını değerlendirmede kullanılır. eFAST ultrasonu, intraabdominal sıvı, pnömotoraks ve perikardiyal efüzyon tespitine yardımcıdır. Ateşli silah yaralanmalarında kalan mermilerin yerini belirlemek için yabancı cisim serileri çekilmeli ve giriş-çıkış yaraları işaretlenerek mermi rotası belirlenmelidir. Laboratuvar değerlendirmesi tam kan sayımı, koagülasyon profili, karaciğer fonksiyonlarını içeren kapsamlı metabolik panel, kardiyak enzimler, alkol ve ilaç taraması için toksikoloji paneli ve arter kan gazını içermelidir. Kanama veya gizli enfeksiyon açısından idrar tahlili gönderilmelidir. Antikoagülan kullanan veya aktif kanama bulgusu olan hastalarda tromboelastografi resüsitasyonun yönlendirilmesine yardımcı olur. EKG çekilmeli, akut iskemi veya aritminin travmanın altta yatan nedeni olabileceği değerlendirilmelidir. Gerekli ise nazo-/orogastrik veya üriner kateter yerleştirilmesi planlanmalıdır.

Yeniden Değerlendirme

Birincil değerlendirme vital bulgulardaki değişimlere odaklanarak tekrarlanmalı; komorbiditeler, kullanılan ilaçlar ve yaralanma öncesi fonksiyonel düzey hakkında mümkün olan en kapsamlı bilgi toplanmalıdır. Birincil değerlendirmede saptanan kanama odakları ve hematomlar, kanamanın kontrolü veya hematomların genişleyip genişlemediği açısından yeniden gözden geçirilmelidir. Bunu kapsamlı bir ikincil değerlendirme izlemeli; açık kırıklar ve kompleks laserasyonlar için antibiyotik başlanmalı ve gereğinde tetanos immünizasyonu güncellenmelidir.

Kırılganlık

Yaşlı bireylerin en az üçte biri kırılgandır. Kırılganlık, geriatrik travma hastalarında morbidite ve mortalitenin kritik bir belirleyicisidir. Azalmış fizyolojik rezerv ve stres faktörlerine artmış duyarlılık ile karakterize bu sendrom, travmaya karşı dayanıklılığı azaltır ve olumsuz sonuçların olasılığını artırır. Bu sonuçlar arasında uzamış hastanede yatış, kurumsal bakım gereksiniminin artışı ve daha yüksek mortalite oranı yer alır. Bu hastalar kötüleşme riski altında olduğundan yakın takip edilmelidir.

Spesifik Yaralanmalar

Yaşlı ve kırılgan bireyler, yüksek enerjili mekanizmalarla genç hastalarla benzer yaralanmalar yaşayabilir. Ancak bu popülasyonda, zemin seviyesindeki düşme gibi görece küçük mekanizmalarla bile sık görülen spesifik yaralanmalar vardır. Bu yaralanmalar arasında kaburga kırıkları, travmatik beyin yaralanmaları, servikal omurga ve omurilik yaralanmaları ile pelvik kırıklar yer alır.

Kaburga Kırıkları

Bu grupta en sık zemin seviyesinde düşme sonucu gelişir. En önemli komplikasyon pnömonidir ve kırık sayısı arttıkça mortalite riski yükselir. Tedavide temel hedefler ağrı kontrolü ve yeterli ventilasyondur. Multimodal analjezi, rejyonal bloklar ve incentive spirometri önerilir. Gerekli durumlarda yoğun bakım takibi planlanmalıdır.

Travmatik Beyin Hasarı (TBI)

Yaşlılarda morbidite ve mortalite yüksektir. Sinsi seyir gösterebilir, bu nedenle BT görüntülemede liberal yaklaşım tercih edilir. Antikoagülan kullanan hastalarda hızlı ve etkin reversiyon (PCC, Andexanet Alfa) mortaliteyi azaltabilir. Tedavi planına hastanın bakım hedefleri entegre edilmelidir.

Antikoagülasyonun Geri Çevrilmesi

Aciliyet, tromboz riski ve komorbiditeler göz önünde bulundurulmalıdır. Reversiyon sonrası koagülasyon parametreleri yakından izlenmeli; FFP kullanımında sıvı yüklenmesi riski dikkate alınmalıdır.

Servikal Omurga ve Omurilik Yaralanmaları

Osteoporoz ve dejeneratif değişiklikler servikal kırık riskini artırır. Odontoid kırıkları sık görülür ve iyileşmesi zayıftır. Servikal boyunluk kullanımı yararlı olsa da bası yaraları, disfaji ve deliryum risklerini artırabilir. Ankilozan spondilit gibi durumlarda uygun pozisyonlama kritik önemdedir. Santral kord sendromu bu popülasyonda tipiktir ve beyin cerrahisi değerlendirmesi gerektirir.

Pelvik Kırıklar

Yaşlılarda düşük enerjili travmalarla bile gelişebilir ve mortalite gençlere göre 4 kat fazladır. Kanama riski yüksek olup transfüzyon veya anjiyoembolizasyon gerekebilir. Mobilite sorunları nedeniyle hastanede yatış süresi uzar ve bağımsız yaşama dönüş zorlaşır. Bu nedenle düşme önleme stratejileri önceliklidir.8. Özel Durumlar

İlaçlar

Yaşlı bireylerde ilaç kullanımı oldukça yaygındır; 55 yaş üzerindekilerin %72’si en az bir reçeteli ilaç kullanırken, %20’si dört veya daha fazla ilaç kullanmaktadır. Kronik hastalıkların yönetimi bu ilaçlardan fayda sağlasa da polifarmasi oranını artırmıştır. Antihipertansifler, sedatifler, hipnotikler, nöroleptikler, antipsikotikler, antidepresanlar ve benzodiazepinler bu yaş grubunda düşme riskini artıran ilaç sınıflarıdır.

Beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve antiaritmikler kan kaybı ve resüsitasyona verilen hemodinamik yanıtı etkileyebilir. Bu nedenle geriatrik travma hastalarının ikincil değerlendirmesinde ilaç öyküsü titizlikle sorgulanmalı ve belgelenmelidir. Özellikle antikoagülanlar, antiplatelet ajanlar ve direkt trombin inhibitörleri kanama yönetimini zorlaştırır. Bu ilaçların hızlı şekilde tanınması ve uygun geri döndürücü ajanların uygulanması klinik sonuçları iyileştirebilir.

Yaş Ayrımcılığı

Yaş ayrımcılığı, bireylerin yaşına dayalı önyargı ve ayrımcılıktır ve 1969’da Robert Neil Butler tarafından tanımlanmıştır. Sağlık hizmetlerinde gençlere öncelik verilmesi, yaşlıların karar süreçlerinden dışlanması ve tedavi girişimlerinin sınırlanması bu durumun yansımalarıdır. Görme-işitme sorunları iletişimi zorlaştırabilir, komorbidite varsayımları tanı ve tedaviyi kısıtlayabilir. Yaş ayrımcılığını azaltmanın ilk adımı onun farkına varmak, nedenlerini değerlendirmek ve hasta odaklı, bireyselleştirilmiş bir yaklaşım benimsemektir.

Sevk İşlemleri

Geriatrik travma hastalarında yetersiz triyaj sık görülür. Başlangıçtaki hafif fizyolojik değişiklikler ve düşük enerjili mekanizmalar bu durumu artırır. Yaralanmaların erken tanınması ve uygun resüsitasyon, iyi sonuç için en önemli adımdır. TBI, omurilik yaralanması, kompleks kırıklar, çoklu kaburga kırıkları ve intraabdominal yaralanması olan hastalar kesin tedavi için travma merkezine sevk edilmelidir. Komorbiditeler iyileşmeyi etkileyebilir, bu nedenle değerlendirme ve resüsitasyon sonrası transfer planlanmalıdır. Kırılgan ve ağır yaralı hastaların bakımı, hastanın bakım hedefleriyle uyumlu olacak şekilde düzenlenmelidir.

Temel Öğrenme Noktaları

• Artan Hasta Sayısı: Yaşlılar nüfusun en hızlı büyüyen grubudur, travma olgularında giderek daha fazla yer alırlar.
• Yaralanma Nedenleri: En sık nedenler düşme, MVC, motosiklet kazası, yanık ve penetran yaralanmalardır.
• Fizyolojik Etki: Anatomik ve fizyolojik değişiklikler, kırılganlık ve komorbiditeler klinik sonuçları olumsuz etkiler.
• Yaş Ayrımcılığı: Yaşa bağlı önyargılar tanınmalı ve uygun bakım için ortadan kaldırılmalıdır.
• Birincil Değerlendirme: Gençlerle aynı sırada yapılır ancak yaşa bağlı fizyolojik değişiklikler ve komorbiditeler yanıtı etkileyebilir.
• Sık Yaralanmalar: Kaburga kırıkları, TBI, omurga ve pelvik kırıklar en sık görülen yaralanmalardır. Yaşlanmanın etkilerini anlamak sonuçları iyileştirir.
• Ek Faktörler: İlaçlar, yaşlı istismarı ve bakım hedeflerinin dikkate alınması önemlidir. Erken tanı ve ekip temelli yaklaşım sonuçları geliştirir.

Gebe Hastalarda Travma

Giriş

Travma, gebelikte morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Yaralanmış gebe hastaya bakım veren klinisyenler, bakım sırasının gebe olmayan hastalarla aynı olduğunu ve anneye yönelik doğru tanı, tedavi ve resüsitasyonun hem anne hem de fetüs için en iyi sonucu sağlayacağını unutmamalıdır. Ayrıca “minör” kabul edilen yaralanma mekanizmalarının bile olumsuz sonuçlara yol açabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Travma, gebelikte morbidite ve mortalitenin başlıca nedenlerinden biridir ve her 12 gebelikten birinin travma ile komplike olduğu tahmin edilmektedir. ABD’de travma, obstetrik dışı maternal ölümlerin en sık nedenidir. Travma, spontan abortus, erken membran rüptürü, preterm doğum, uterin rüptür, sezaryen, plasenta dekolmanı ve ölü doğum gibi fetal sonuçlar üzerinde de büyük etkiye sahiptir. Küçük gibi görünen yaralanmalar bile anne ve fetüs için kötü sonuçlara yol açabilir.

Bu hastalar acil servise travma aktivasyonu ile gelebileceği gibi doğumhane triyajına da başvurabilir. Bu nedenle zamanında ve koordine obstetrik-travma bakımı sağlamak için işbirlikçi bir sistem kritik önemdedir. Travma nedeniyle hastaneye yatırılan gebelerin üçte birine yakınının yatış sırasında doğum yaptığı bildirilmektedir.

Gebelik, çoğu organ sisteminde anatomik ve fizyolojik değişikliklere yol açar. Bu değişiklikler yaralanma bulgularını, resüsitasyon yaklaşımını ve tanısal test sonuçlarını etkileyebilir. Bu nedenle, üreme çağındaki her kadın olası gebe kabul edilmeli ve laboratuvar testleri ile gebelik değerlendirilmelidir. Şüphe varsa pelvik ultrason ile gestasyonel yaş, fetüs sayısı ve plasentasyon belirlenmelidir.

Gebe travma hastasının yönetiminde iki hasta olduğu unutulmamalıdır: anne ve fetüs. Tedavi öncelikleri gebe olmayan hastalarla aynıdır; annenin etkin resüsitasyonu fetüs için de en iyi tedavidir. Değerlendirme sırasında sol uterin deplasman uygulanması venöz dönüşü artırarak maternal hemodinami ve fetal kan akımını iyileştirir. Gerekliyse radyasyon içeren görüntüleme yöntemleri kullanılmaktan kaçınılmamalıdır.

Gebelikte travma hastasının değerlendirilmesinde cerrah ve obstetrisyen erken dönemde sürece dahil edilmelidir. Bu mümkün değilse, erken konsültasyon ve/veya obstetrik olanaklara sahip bir travma merkezine transfer planlanmalıdır. Bazı merkezlerde doğum bakımı ebe veya aile hekimleri tarafından sağlansa da, bu durum gebelikte travma hastasında obstetrik konsültasyon gerekliliğini ortadan kaldırmaz.

Yaralanma Mekanizmaları

Künt Travma

Gebelikte en sık yaralanma mekanizmaları motorlu araç kazaları (100.000 gebelikte yaklaşık 207 vaka) ve kayma/düşmelerdir (100.000 gebelikte yaklaşık 48,9 vaka). MVC’ler maternal ölüme (100.000 gebelikte 1,4) ve fetal ölüme (100.000 gebelikte 3,7) yol açan başlıca nedenlerdendir. Gebede künt abdominal travma, membran rüptürü, preterm eylem ve preterm doğum riskini artırır.

MVC sırasında uygunsuz emniyet kemeri kullanımı olumsuz sonuçların önemli bir risk faktörüdür. Emniyet kemeri kullanmayan gebelerde prematüre doğum ve fetal ölüm riski daha yüksektir. Sadece bel kemeri takılması veya kemerin uterusun üzerine çok yüksek yerleştirilmesi, öne fleksiyonu artırarak uterus üzerine doğrudan kuvvet uygular ve uterin rüptür veya plasenta dekolmanı riskini yükseltir.

Gebelikte düşmelere ilişkin literatür daha sınırlıdır. Eklem laksitesi artışı, uterusun ağırlık merkezi değiştirmesi, kilo artışı ve postüral stabilitenin azalması düşme riskini artırır. Gebelerin yaklaşık dörtte biri gebelik boyunca en az bir kez düşer. Düşmeye bağlı yaralanma riski gebeliğin ileri dönemlerinde artar; bir çalışmada düşme sonrası hastaneye yatırılan gebelerin %79’unun üçüncü trimesterde olduğu bildirilmiştir.

Penetran Yaralanma

Gebelikte penetran travma yönetimi gebe olmayan hastalarla aynıdır. Uterus büyüdükçe diğer visseral organlar penetran yaralanmalara karşı nispeten korunur, ancak uterus abdominal organ haline geldiğinde yaralanma sıklığı artar. Erken gebelikte yoğun uterin kas yapısı penetran cisimlerin enerjisinin önemli bir kısmını absorbe ederek hızını düşürür ve diğer organların yaralanma riskini azaltır. Amniyon sıvısı ve fetüs de enerjiyi emerek penetran cismin yavaşlamasına katkıda bulunur. Bu nedenle, gebelikte uterusa penetran yaralanmalarda maternal sonuçlar genellikle iyidir; ancak fetal prognoz ne yazık ki çoğunlukla kötüdür.

Kasıtlı Yaralanma

Gebelikte travmanın bir diğer önemli nedeni kasıtlı yaralanmalardır ve en sık sebep aile içi şiddettir. Bu durumun tüm gebeliklerin %4–8’inde görüldüğü bildirilmekle birlikte çoğu zaman bildirimi yapılmaz. Aile içi şiddet ile ilişkili yaralanmalar genellikle proksimal ve orta hat bölgelerde görülür; boyun, meme, yüz, üst kollar ve uyluk yan yüzeylerinde travma daha sık saptanır. Aile içi şiddetin gebelikteki sonuçları; yetersiz kilo alımı, enfeksiyon, anemi, ölü doğum, pelvik kırık, plasenta dekolmanı, fetal yaralanma, preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı gibi geniş bir yelpazeyi kapsar.

Yaralanma Şiddeti

Maternal yaralanmaların şiddeti, hem anne hem de fetüsün prognozunu belirgin şekilde etkiler ve tedavi yaklaşımı yaralanma şiddetine göre şekillendirilir. Ciddi yaralanması olan tüm gebeler, travma ve obstetri kapasitesi olan merkezlere yatırılmalıdır. Hafif yaralanmalar bile plasenta dekolmanı ve fetal kayba yol açabileceğinden, yaralanmış tüm gebeler dikkatle izlenmelidir.

Gebelikte Anatomik ve Fizyolojik Değişiklikler

Gebeliğin anne vücudunda oluşturduğu anatomik ve fizyolojik değişikliklerin, ayrıca anne-fetüs arasındaki fizyolojik ilişkinin anlaşılması, her iki hastaya da uygun ve etkili bakım sağlamak için temel öneme sahiptir. Bu değişiklikler; anatomi, kan hacmi ve bileşimi, hemodinami ile solunum, gastrointestinal, üriner, kas-iskelet ve nörolojik sistemlerde meydana gelen adaptasyonları içerir.

Uterus Değişiklikleri

Gebelikte uterus büyüyerek pelvis dışına çıkar ve travmaya daha duyarlı hale gelir. 20. haftada umbilikus seviyesine, 34–36. haftalarda kostal kenara ulaşır. Uterusun büyümesiyle bağırsaklar üst batına yer değiştirir ve kısmen korunur, ancak uterus, fetüs ve plasenta künt ve penetran travmalara hassastır. Periton irritasyon bulguları gebelikte daha silik olduğundan intraabdominal yaralanmalarda yüksek şüphe önemlidir. Plasentanın elastik olmaması ve uteroplasental bölgenin kesme kuvvetlerine duyarlılığı nedeniyle travma sonrası plasenta dekolmanı gelişebilir; bu durum açık kanama olmadan ciddi maternal kan kaybına ve fetal hipoksiye yol açabilir.

Hava Yolu ve Solunum Sistemi

Gebelikte hava yolu ödemli ve hiperemiktir, entübasyon zorlaşır. Tidal volüm ve dakika ventilasyonu %30–40 artar, maternal hipokapni oluşur. Fonksiyonel rezidüel kapasite %25 azalır, oksijen tüketimi %20 artar ve desatürasyona yatkınlık yükselir. Diyafram 4 cm kadar yükselir, torasik kompliyans azalır. Bu nedenle resüsitasyonda erken hava yolu güvenliği ve yeterli oksijenlenme kritik önem taşır.

Dolaşım

Gebelikte travma hastalarında dikkate alınması gereken temel hemodinamik faktörler; volüm durumu, kardiyak debi, kalp hızı, kan basıncı ve elektrokardiyografik değişikliklerdir.

Volüm Durumu ve Plazma Bileşimi

Gebelikte plazma hacmi giderek artar ve yaklaşık 34. haftada plato yapar; eritrosit hacmindeki artış daha az olduğundan hematokrit %31–35’e düşer. Sağlıklı bir gebe, 1200–1500 mL kan kaybını hipovolemi belirtileri göstermeden tolere edebilir; ancak bu kayıp uteroplasental kan akımını azaltarak fetal kalp hızı değişikliklerine yol açabilir.

Gebelikte lökosit sayısı 12.000–18.000’e yükselir ve doğum ya da stres sırasında daha da artabilir. Fibrinojen ve diğer pıhtılaşma faktörleri artmış olup, fibrinojen <200 DIC riskini düşündürür. Trombosit sayısı da yükselir; protrombin ve parsiyel tromboplastin zamanları kısalabilir, ancak kanama ve pıhtılaşma zamanı değişmez. Mevcutsa viskoelastik testler gebelikte travma değerlendirmesinde yararlı olabilir.

Gebelikte Kardiyovasküler Değişiklikler

Gebelikte kalp hızı giderek artar ve üçüncü trimesterde bazal değerin %20 üzerine çıkar. Atım hacmi de artar ve bu değişikliklerle kardiyak debi %40–50 yükselir; bunun %20’si uterusa yönlendirilir. Gebeliğin ikinci yarısında maternal pozisyon kardiyak debiyi önemli ölçüde etkiler. Büyüyen uterusun aort ve vena kavaya basısı, venöz dönüş ve ileri akımı azaltır; supin pozisyonda kardiyak debi %30’a kadar düşebilir.

Kan Basıncı

Gebelikte progesteron aracılı vasküler değişiklikler nedeniyle damar direnci azalır. İkinci trimesterde sistolik ve diyastolik kan basıncı 5–15 mmHg düşer. Artmış kardiyak debi ile birlikte bu durum sistemik vasküler direncin azalmasına yol açar.

Elektrokardiyografik Değişiklikler

Gebeliğin ikinci yarısında büyüyen uterus kalbi yukarı ve sola iter. Bu yer değişikliği ve hemodinamik değişiklikler EKG paternini etkiler. Sol aks deviasyonu, derivasyon III ve aVF’de T dalgası düzleşmesi veya inversiyonu ve prekordiyal derivasyonlarda değişiklikler normal kabul edilebilir. Gebelikte ektopik atımlar da artabilir. Bu nedenle EKG değişiklikleri dikkatle değerlendirilmelidir. Kalbin pozisyon değişikliği akciğer grafisi görünümünü de etkileyebilir.

Nörolojik Sistem

Gebelikte nörolojik sistemde anatomik değişiklik olmamakla birlikte preeklampsi ve eklampsi riski vardır. Başka bir neden olmaksızın gelişen tonik-klonik veya fokal nöbetler eklampsi olabilir. Bu durum nadir görülür, 20. gebelik haftasından sonra ortaya çıkar ve kafa travmasını taklit edebilir. Hipertansiyon, hiperrefleksi, proteinüri, trombositopeni, karaciğer fonksiyon bozukluğu, koagülopati veya pulmoner ödem eşlik edebilir. Eklampsiyi diğer nöbet nedenlerinden ayırmak ve uygun tedaviyi başlatmak için nörolojik ve obstetrik konsültasyon önerilir.

Gastrointestinal Sistem

Gebelikte hormonal değişiklikler alt özofagus sfinkter tonusunu azaltarak aspirasyon riskini artırır. Gastrik boşalma geciktiği için, endikasyon varsa erken mide dekompresyonu düşünülmelidir. Bağırsaklar üst batına itilmiş olup uterus tarafından korunabilir. Solid organlar anatomik olarak yerinde kalır; ancak künt abdominal travma sonrası karaciğer ve dalak yaralanma riskinin %25 arttığı bildirilmiştir.

Üriner Sistem

Gebelikte glomerüler filtrasyon hızı ve renal kan akımı artar, bu da serum kreatinin ve üre azot düzeylerinin gebelik öncesinin yarısına düşmesine neden olur. Ayrıca glikozüri gebelikte yaygın olarak görülür.

Kas-İskelet Sistemi

Gebelikte pubik simfizis 4–8 mm genişler ve sakroiliak eklem aralıkları yedinci aya kadar artar; bu durum pelvis grafilerinin yorumlanmasında dikkate alınmalıdır. Ayrıca, uterus çevresindeki genişlemiş pelvik damarlar, pelvik kırıklarla ilişkili künt travma sonrası masif retroperitoneal kanamalara neden olabilir.

Gebe Travma Hastasına Yaklaşım: Başlangıç Değerlendirmesi – Birincil Bakı

Anne ve fetüs için en iyi sonuçları sağlamak amacıyla önce gebenin değerlendirilmesi ve resüsitasyonu yapılmalı, ardından fetüs değerlendirilmeli ve ikincil değerlendirmeye geçilmelidir. Gebelikte travma algoritmasına erken obstetri konsültasyonu eklenmeli, imkan varsa travma ekibiyle eş zamanlı bilgilendirme yapılmalıdır. Gebelik 20 hafta ve üzerindeyse obstetri, 22 hafta ve üzerindeyse pediatri/yeni doğan yoğun bakım ekibi de bilgilendirilmelidir.

Birincil değerlendirmedeki hedefler gebe olmayan hastalarla aynıdır: öncelik annenin resüsitasyonudur, ikinci hedef fetüsü kurtarmaktır. Fetal sonuçlar doğrudan maternal resüsitasyonla ilişkilidir; maternal şok ve ölüm fetal ölümlerin başlıca nedenleridir. Bu nedenle anne stabilize edilirken uteroplasental kan akımı da optimize edilmelidir. Fetüsü tedavi etmenin en iyi yolu önce anneyi tedavi etmektir. Bununla birlikte gebelikte birincil değerlendirme sırasında göz önünde bulundurulması gereken bazı özel hususlar vardır.

Kontrolsüz Dış Kanama

Gebe hastada masif dış kanama değerlendirmesi gebe olmayan hastadakiyle aynı şekilde yapılır. Doğrudan bası, yara tamponlaması ve endikasyon varsa turnike uygulaması gibi temel ilkeler aynı şekilde uygulanmalıdır.

Hava Yolu

Gebelikte artan oksijen gereksinimi ve solunum değişiklikleri nedeniyle hipoksi durumunda desatürasyon eğilimi artar. Bu nedenle hava yolu gecikmeden güvence altına alınmalı, gerekirse entübasyon veya yardımcı yöntemler uygulanmalıdır. Gebelikte hava yolundaki hiperemi ve ödem nedeniyle her hava yolu “zor hava yolu” olarak değerlendirilmelidir.

Entübasyon gerekiyorsa resüsitasyonun erken döneminde en deneyimli klinisyen tarafından yapılmalı ve hava yolu ödemi nedeniyle daha küçük tüp (6 veya 7 numara) tercih edilmelidir. Alt özofagus sfinkter tonusunun azalması ve gecikmiş gastrik boşalma aspirasyon riskini artırdığı için hızlı ardışık entübasyon prensipleri uygulanmalıdır.

Solunum

Gebelikte normal PCO₂ değeri yaklaşık 30 mmHg’dır; bu nedenle 40 mmHg’lık bir değer relatif respiratuvar asidoz ve yaklaşan solunum yetmezliğini gösterebilir. Kan gazı değerlerinin gebelikteki normal sınırları bilinmeli ve buna göre yorum yapılmalıdır. Oksijen satürasyonu ≥%95 olacak şekilde oksijen desteği verilmelidir. Gebelikte oksijen tüketimi artmış, rezerv azalmıştır; fetüs maternal hipoksemiye oldukça duyarlıdır.

Göğüs tüpü yerleştirilmesi gerekiyorsa diyaframın gebelikte yükseldiği (yaklaşık 4 cm) unutulmamalı ve tüp, karın içine girmeyi önlemek için 4. interkostal aralıktan daha yukarıdan, ideal olarak 2. veya 3. interkostal aralıktan yerleştirilmelidir.

Dolaşım

Gebelikte intravasküler hacim artışı nedeniyle taşikardi ve hipotansiyon geç belirti verir; bu yüzden görünürde stabil hastada bile ciddi hipovolemi olabilir. Erken dönemde kristalloid/kan ürünü ile agresif hacim replasmanı yapılmalı, vazopressörler zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır çünkü uterin kan akımını azaltarak fetal hipoksiye yol açabilir. Hemorajik şokta masif transfüzyon protokolü hızla başlatılmalı, Rh negatif hastalarda alloimmünizasyon riski göz önünde bulundurulmalı ve mümkünse O negatif ürün tercih edilmelidir. Traneksamik asit ciddi kanamalarda kullanılabilir. Damar yolu diyafram üstünden açılmalı, gerekirse humeral IO erişim kullanılmalı ve alt ekstremite damar yolu tercih edilmemelidir. 18. haftadan sonra uterus vena kavaya bası yaparak kardiyak debiyi azaltır; bu nedenle hasta sola yatırılmalı veya uterus elle sola kaydırılmalıdır.

Nörolojik Değerlendirme

Gebelerde preeklampsi/eklampsi riski vardır. 20. haftadan sonra gelişen nöbetler kafa travmasını taklit edebilir. Nöbetlere hipertansiyon, proteinüri, trombositopeni, koagülopati veya pulmoner ödem eşlik edebilir. Hızlı nörolojik ve obstetrik konsültasyon tanı ve tedavi için kritik önemdedir.

Maruziyet/Çevresel Faktörler

Gebelerde de tam vücut ekspozisyonu sağlanmalı, ardından hipotermiye karşı önlemler alınmalıdır.

Birincil Değerlendirme ve Resüsitasyona Yardımcı Yöntemler

FAST muayenesi birincil değerlendirmede önemli bir araçtır ve uygun personel varsa fetüse ait bilgileri de içerecek şekilde genişletilebilir. Fetal FAST; fetüs sayısı, prezentasyonu, plasenta pozisyonu, amniyotik sıvı miktarı, kardiyak aktivite ve femur uzunluğunu değerlendirir (4 cm’den uzun femur yaşama uygunluk göstergesi kabul edilir). Maternal instabilite durumunda bu değerlendirme, anneye yönelik müdahaleleri geciktirmemelidir. Fetal FAST yapılamıyorsa ultrason veya Doppler ile fetal kalp hızı ölçülmelidir.

İkincil Bakı

Maternal ikincil değerlendirme genel olarak gebe olmayan hastalardaki ile aynı şekilde yapılır. Obstetri ekibi varsa, gestasyonel yaş, parite, önceki doğum şekilleri ve gebelik komplikasyonlarını içeren odaklanmış obstetrik öykü almalıdır.

Gebe hastada AMPLE (alerji, ilaçlar, medikal öykü, son öğün, olay öyküsü) sorgulamasına ek olarak gebelikle ilgili komplikasyonlar, obstetrik öykü, prenatal bakım sağlayıcısı, tahmini doğum tarihi için kullanılan yöntem, su gelmesi, kanama, kontraksiyonlar ve fetal hareket öyküsü de sorgulanmalıdır.

Laboratuvar testleri; tam kan sayımı, kapsamlı metabolik panel, kan grubu ve tarama (Rh durumu için), fibrinojen ve koagülasyon profili içermelidir. Endikasyon varsa viskoelastik testler de yapılmalıdır. Rh negatif hastalarda fetal hemoraji taraması veya Kleihauer-Betke testi uygulanabilir. Bu testler fetal-maternal kanamayı güvenilir biçimde öngörmez ancak Rh immün globulin dozunun belirlenmesi için kanama miktarını hesaplamada kullanılabilir.

Perineum ve Vajinanın Değerlendirilmesi

Perineum değerlendirmesi gebe olmayan hastadaki gibi yapılır, ancak vajinal kanama veya sıvı gelmesine özel dikkat gösterilmelidir. Bu, görsel muayene ve gerekli durumlarda sınırlı vajinal muayene ile ikincil değerlendirme sırasında yapılabilir. Bilinci açık hastadan mutlaka onam alınmalıdır. Vajinal kanama veya doğum şüphesi yoksa travma odasında tam pelvik muayene ve serviks değerlendirmesi genellikle uygun değildir; bu muayene, obstetri konsültasyonu ile koordine edilerek sonraki aşamada yapılmalıdır.

Fetal İzlem

İkincil değerlendirme sırasında, karın muayenesi ve omurga değerlendirmesi tamamlandıktan sonra elektronik fetal monitörizasyon başlatılmalıdır. Bu işlem, annenin görüntüleme dâhil diğer tanısal değerlendirmelerini geciktirmemelidir.

Acil görüntüleme gerekiyorsa ve fetal FAST’ta normal fetal kalp hızı, amniyotik sıvı ve plasenta saptanmışsa görüntülemeye devam edilebilir. Taşınabilir monitör varsa transport sırasında da fetal kalp hızı ve uterin aktivite izlenebilir. Erken dönemde fetal kalp hızı ve tokometri ile uterin aktivite takibi, plasenta dekolmanı ve fetal iyilik halini değerlendirmek için önemlidir. Ancak fetal monitörizasyon hiçbir zaman maternal tanı ve tedavi girişimlerini geciktirmemelidir. Annenin kardiyopulmoner fonksiyonu fetal perfüzyon için kritik olduğundan, bu fonksiyonlarda bozulma riski varsa fetal izlem sürdürülmelidir.

Kesin Tedavi

Gebe travma hastasında kesin tedavi için uygun merkezin belirlenmesi iki temel soruya dayanır: (1) Hastanın travmatik yaralanmaları için yatış gereksinimi var mı? (2) Obstetrik değerlendirme veya izlem gerekiyor mu ve mevcut merkez bu hizmeti sağlayabiliyor mu? Transfer gerekiyorsa, kabul edecek merkezin obstetrik bakım ve izlem kapasitesine sahip olması özellikle gestasyonel yaşa göre değerlendirilmelidir. Neonatal yoğun bakım imkânları da dikkate alınmalıdır.

Travma açısından yatış gerektirmeyen hastalarda bile maternal-fetal izlem amacıyla yatış önerilebilir. Obstetri konsültasyonu erken dönemde, tercihen değerlendirme aşamasında yapılmalıdır. Plasenta dekolmanı travmaya bağlı fetal ölümlerin ikinci en sık nedenidir ve elektronik fetal monitörizasyon en duyarlı tanı yöntemidir. Minimal yaralanması olan gebeler bile plasenta dekolmanını dışlamak için izlem altında tutulabilir. Bu durum, obstetri ekibinin erken ve etkin şekilde sürece dahil edilmesinin önemini vurgular.

Gebe Hastada Özel Durumlar

Görüntüleme

Gebelikte, klinik olarak endike tüm görüntüleme yöntemleri (BT dahil) uygulanmalıdır. 5 rad (50 mGy) altındaki radyasyon maruziyeti teratojenite veya fetal kayıp riski oluşturmaz; travma değerlendirmesinde kullanılan standart görüntülemeler genellikle bu sınırın altındadır. 10 rad altında artmış teratojenite riski gösterilmemiştir. Fetüs en çok 8–15. haftalar arasında radyasyona duyarlıdır ve santral sinir sistemi etkilenmesi için eşik 20–40 rad’dır.

Birden fazla tetkik gerekiyorsa radyologla görüşülerek düşük doz protokoller tercih edilmeli ve gereksiz tekrarlar önlenmelidir. Stabil hastalarda ilk değerlendirme sonrası ayrıntılı obstetrik ultrason ile plasenta, fetal ağırlık ve amniyotik sıvı değerlendirilir; ancak bu işlemler hastanın kesin tedaviye transferini geciktirmemelidir.

Plasenta Dekolmanı

Gebelikte hızlanma/yavaşlama kuvvetleri plasenta dekolmanı riskini artırır. Uterus esnek olsa da plasenta rijit olduğundan kesme kuvvetleri uteroplasental bağlantıda kopmaya yol açabilir.

Şiddetli travmalarda dekolman insidansı %40’a kadar çıkar. Kanama her zaman vajinal yolla görülmeyebilir, başlangıçta gizli olabilir. Olguların çoğu travmadan sonraki ilk 6 saatte, bazıları 24 saate kadar gecikmeli ortaya çıkar. Klasik triad: uterin kontraksiyon, kanama ve karın ağrısıdır. Açıklanamayan hipotansiyon da dekolman düşündürmelidir. Küçük travmalar bile dekolmana yol açabilir.

Dekolman esas olarak klinik izlem, elektronik fetal monitörizasyon ve tokometri ile saptanır. Ultrasonun duyarlılığı düşüktür (%24), BT ise daha yüksek duyarlılık gösterir (%100, özgüllük %54–56). KB testi güvenilir değildir. İlk 4 saatte kontraksiyonlar 10 dakikadan seyrekse dekolman gelişimi rapor edilmemiştir.

Rh Durumu ve Takipte Dikkat Edilmesi Gerekenler

Toplumun %15–17’si Rh negatiftir ve bu gebelerde fetüsün Rh pozitif olma olasılığı yüksektir. Travmaya bağlı plasenta yaralanması fetal-maternal kanamaya yol açabilir ve Rh negatif annede anti-Rh antikor gelişimine neden olabilir; bu durum sonraki gebeliklerde sorun yaratabilir. Rh immün globulin uygulaması bu duyarlanmayı önler ve kanamadan sonraki 72 saate kadar etkilidir.

KB testi veya akım sitometrisi ile fetal eritrositlerin anne dolaşımındaki varlığı ve miktarı belirlenebilir. Rh negatif tüm gebe travma hastalarına, test sonucu negatif olsa bile, en az bir doz (300 µg) Rh immün globulin verilmelidir. Bu doz 30 mL fetal tam kan kaybı için yeterlidir. Hemorajik şok durumunda düşük titreli O pozitif tam kan transfüzyonunun sağladığı yararlar, Rh duyarlanması riskinden daha önemlidir ve duyarlanma riski stabilizasyon sonrası yönetilebilir.

Maternal Kardiyak Arrest ve Resüsitatif Sezaryen Doğum

Travmaya bağlı maternal kardiyak arrest (MKA) durumunda yönetim, ACLS® protokollerine uygun olarak yapılmalı ve arrestin travmaya bağlı nedenlerinin düzeltilmesine odaklanılmalıdır. Kompresyonlar için el pozisyonunda değişiklik yapılmaz; hasta supin pozisyonda tutulur ve manuel uterin deplasman uygulanır. Bu yaklaşım göğüs kompresyonlarının etkinliğini artırır.

Cerrahi imkânı olan merkezlerde MKA sırasında resüsitatif sezaryen doğum (RCD) düşünülmelidir. Daha önce “perimortem sezaryen” olarak adlandırılan bu işlem, yalnızca fetüsü kurtarmak için son çare olarak görülürken, güncel veriler uterusun hızlı boşaltılmasının (fetüs yaşamasız olsa dahi) maternal spontan dolaşım geri dönüş olasılığını %50’nin üzerine çıkardığını göstermiştir. Bu etki, aortokaval basının azalması, uterusa giden kan ihtiyacının düşmesi ve venöz dönüşün artması ile açıklanır.

Bu nedenle MKA geçiren ve uterus seviyesi umbilikus hizasında veya üzerinde olan gebelerde, 5 dakika uygun resüsitasyona rağmen spontan dolaşım sağlanamazsa RCD uygulanmalıdır. Kurumlar, RCD için zamanlama, personel ve gerekli kaynakları belirleyen protokoller geliştirmelidir.

Travma Odaklı Bakım ve Gebe Hasta

Travma geçiren gebe hastalar, özellikle fetüsün durumu hakkında kaygılı olabilir ve bu durum bazen önerilen bakımı reddetme ya da isteksizlik olarak yanlış yorumlanabilir. Hastaya, fetüsü korumanın en iyi yolunun önce anneye müdahale etmek olduğu anlatılmalıdır. Fetal radyasyon maruziyeti konusundaki kaygılar açıklanmalı, yaralanmaların atlanmamasının önemi ve fetüse zarar riskinin düşük olduğu vurgulanmalıdır. İletişimde kullanılan dil de önemlidir; bu görüşmelerde “hasta” ve “fetüs” yerine “anne” ve “bebek” ifadelerinin tercih edilmesi önerilir.

Yakın Partner Şiddeti

IPV; fiziksel veya cinsel şiddet, takip, üreme zorlaması ve psikolojik saldırıyı kapsar ve mağdurun mevcut ya da eski partneri tarafından uygulanır. Gebeliğin IPV riskini artırıp artırmadığı konusunda çelişkili veriler olsa da, partnerinde IPV öyküsü, madde bağımlılığı veya işsizlik bulunan kadınların gebelikte IPV yaşama riskinin arttığı gösterilmiştir. Bazı durumlarda gebelik, ilişkide mevcut sorunları tetikleyebilir veya şiddetlendirebilir. Tüm hastalar, cinsiyet kimliği, cinsel yönelim, sosyoekonomik durum veya etnik köken fark etmeksizin IPV açısından taranmalıdır. Gebe hastalarda IPV riskine özellikle dikkat edilmeli, uygun tarama yapılmalı ve gerekli durumlarda destek kaynaklarına yönlendirme sağlanmalıdır.

Özet

Gebelik sırasında önemli ve öngörülebilir anatomik ve fizyolojik değişiklikler meydana gelir ve bu değişiklikler yaralanmış gebe hastaların değerlendirilmesini ve tedavisini etkileyebilir. Fetal mortalitenin en yaygın nedeni maternal mortalite olduğundan, gebe travma hastasının resüsitasyonunda her zaman ilk öncelik gebenin stabilizasyonu olmalıdır. Gebeliğin ileri dönemlerinde, uterusun büyümesine bağlı anatomik değişiklikler nedeniyle yaygın müdahalelerde değişiklikler düşünülmelidir. Buna, uterusun vena kavaya bası yaparak hipotansiyona neden olduğu supin hipotansiyon da dahildir. Travmada fetal mortalitenin bir diğer önemli nedeni plasenta dekolmanıdır ve minimal yaralanmalı gebe hastada bile göz önünde bulundurulmalıdır. Gebe travma hastasının değerlendirilmesinde, uygun nitelikli travma ve obstetri klinisyenlerine erken dönemde danışılmalı, bu hizmetler mevcut değilse derhal transfer düşünülmelidir.

Temel Öğrenme Noktaları

• Gebelikte Değişiklikler: Anatomik ve fizyolojik değişiklikler değerlendirme ve tedaviyi etkiler.
• Öncelik: Fetal mortalitenin en yaygın nedeni maternal mortalitedir; öncelik annenin resüsitasyonudur.
• Müdahalelerde Düzenleme: Gebeliğin ileri dönemlerinde göğüs tüpü daha yukarıdan takılmalı, IV/IO erişim diyafram üstünden sağlanmalıdır.
• Supin Hipotansiyon: 18. haftadan itibaren uterus vena kavaya bası yapabilir; bu durum kardiyak debiyi %30 azaltır. Sol uterin deplasman hemodinamiği iyileştirir.
• Plasenta Dekolmanı: Küçük travmalardan sonra bile görülebilir; tanıda gözlem, fetal kalp hızı izlemi ve tokometri esastır. Genellikle 6 saatte ortaya çıkar, 24 saate kadar gecikebilir.
• Obstetri Konsültasyonu: Erken dönemde yapılmalı, fetal monitörizasyon ihtiyacı ve süresi belirlenmelidir.
• Rh İmmün Globulin: Rh negatif tüm gebelere 72 saat içinde uygulanmalıdır; doz ve zamanlama için obstetri konsültasyonu önerilir.
• IPV Taraması: Yakın partner şiddeti şüphesi olduğunda ileri değerlendirme ve hasta güvenliği sağlanmalıdır.

Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar Serisinde Önceki Yazılar

• Bölüm 1 – Birincil Değerlendirme: Primer Bakı
• Bölüm 2 – Birincil Değerlendirme (devam), Masif Kanamanın Kontrolü, Havayolu (giriş)
• Bölüm 3 – Havayolu (devam), Solunum ve Ventilasyon
• Bölüm 4 – Dolaşım ve Volüm Resüsitasyonu
• Bölüm 5 – Nörolojik Değerlendirme ve Yönetim
• Bölüm 6 – Soyulma, Çevresel Tehditler, İkincil Bakı, Transfer
• Bölüm 7 – Kas ve İskelet Travmaları
• Bölüm 8 – Toraks, Abdominopelvik ve Genitoüriner Travma
• Bölüm 9 – Oküler, Termal ve Penetran Yaralanmalar
• Bölüm 10 – Pediatrik Hastada Travma
• Bölüm 11 – Travma Sistemleri, Çatışma Bölgelerinde ve Zorlu Ortamlarda Yaralanma