Bu ay için seçtiğim makaleler: Açık kırıklarda yara yeri irrigasyonu neyle ve nasıl yapılmalı?.. Komplike olmayan idrar yolu infeksiyonlarında fosfomisine karşı ibuprofen.. İskemik stroke’ta troponin yüksekliği ne kadar değerli?.. Kardiyak arrestte şoklanamayan ritmlerden sonra hipoterminin etkinliği.. KOAH akut alevlenmelerinde arteryel kan gazı yerine venöz kan gazı.. Bu ay uğraşmama rağmen, acil tıp dergilerinde baskıda olan makalelerden yalnızca bir tanesini (Acad Emerg Med) derlemeye dahil edebildim; bunların dışında J Crit Care, BMJ, NEJM ve Thorax’ta gözüme çarpan makalelerden bir karma yapmaya çalıştım. Hepsi ve daha fazlası aşağıda, iyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

1. Açık kırıklarda yara yerinin irrigasyonu; neyle ve nasıl? (FLOW çalışması)

Bu konu eski ve temel bir konu olmasına karşın, hala bu konuyla ilgili araştırmaların yürütülüyor olması bana hep ilginç gelmiştir. Açık kırıklarla ilgili tartışmalara geçmeden önce yara yeri irrigasyonuyla ilgili klasik bilgilerimizin üstünden geçmekte yarar olabilir: Literatür bize, yara yerinin değerlendirilmesinde acil servis için agresif debridmandan kaçınılmasını, görünür kirlerin temizlenmesi için olabildiğince basınçlı uygulanan normal salinle irrigasyonu (eğer alandaysanız ve gros kontaminasyon sözkonusuysa musluk suyu da olabilir), irrigasyon için özellikli antiseptik solüsyonların da ek fayda sağlamadığını söylüyor. Amerikan Cerrahlar Birliği’nin önerisi de, gros kontaminasyonun temizlenmesi ve nekrotik dokuların debridmanı için olabildiğince yüksek basınçla irrigasyon (tertemiz bir cerrahi alan hayali).. Bunun dışında yara yeri infeksiyonları ve diğer komplikasyonlar açısından, uygun yapılmış olan yara yeri irrigasyonunun, her türlü proflaktik antibiyoterapiden daha üstün olduğunu da biliyoruz. Bu araştırma, farklı basınçlı yıkama teknikleri ile rezistans oluşturmadan yüzey aktif etki sağlayacak sabun kullanılmasının ek fayda getirip getirmediğini bir hipotez olarak sunuyor.

• Dizayn: Çok merkezli (ABD’de 41 eyalet dışında 4 ülke), kör, randomize kontrollü çalışma, 2009-2013 yılları arasında
• Dahil etme kriterleri: 18 yaş üstü, bir ekstremitesinde açık kırığı olan ve operasyon gerektiren hastalar
• Dışlama kriterleri: Pelvik halka, aksiel iskelet, el ve ayaktaki metakarp – falanks kırıkları
• Randomizasyon: Hastalar yıkama basıncı açısından (yüksek, düşük, çok düşük basınç) ve yıkama solüsyonu açısından (sabun vs normal salin) 1:1:1:1:1:1 şeklinde 6 gruba randomize edilmişler.
• Protokol: Üç çeşit basınçlı irrigasyon tekniği tanımlanmış; bunlar çok düşük basınç (1-2 psi), düşük basınç (5-10 psi) ve yüksek basınç (>20 psi) protokolleri. Normal saline karşı kullanılansa, steril olmayan tıbbi sabun. Açık kırıklar için kullanılacak olan antibiyoterapi rejimleri standardize edilmiş, açık kırıklar Gustillo Anderson’a göre sınıflanmış. (Not: Bir basınç birimi olarak psi beni hep rahatsız etmiştir, kabaca gözümüzde canlandırmamız için 50 cc’lik enjektörün ucuna takılan yeşil branülün yaklaşık 10-30 psi ile irrigasyon yapabileceğini belirtelim)
• Sonlanım noktaları: Primer sonlanım noktası 12 aylık dönemde re-operasyon ihtiyacı olarak belirlenmiş. Bununla birlikte kompozit sonlanımın içeriğinde; infekte yaranın debridman ihtiyacı, yara ayrılması, hematom drenajı, graft gereksinimi gibi detaylar da var.
• Sonuçlar: 2009-2013 dönemi arasında başvuran 2551 hastanın 859’u yüksek basınç grubuna, 846’sı düşük basınç grubuna, 846’sı da çok düşük basınç grubuna randomize edilmişler. Toplamda 1275 hastaya sabunla irrigasyon, 1276 hastaya normal salinle irrigasyon uygulanmış. Değerlendirmeye kör olan bir bağımsız izleme komitesi, 104 hastayı cerrahi tedavi almadıkları, yanlış tanımlanan kırıklar, immun supresyon benzeri nedenlerle çalışmadan çıkarmış. Hastaların %90’ının 12 aylık izlem sonuçlarına ulaşılabilmiş; demografik özellikleri ve yaralanma mekanizmaları açısından anlamlı fark izlenmemiş.
• Sonuçlar – Primer sonlanım: 2447 hastanın %13.2’sinde farklı nedenlerle reoperasyon ihtiyacı olmuş. Hastaların irrigasyon basınçları açısından, primer sonlanım noktasının analizine göre anlamlı farklılık saptanmamış. Buna göre yüksek basınçla çok düşük basınç arasındaki hazard ratio dahi 1.02 (%95 GA: 0.78-1.33) olarak saptanmış. İrrigasyon solüsyonları açısından ise durum farklı: Sabunla irrigasyon grubunun %14.8’inde primer sonlanım gerçekleşirken, salin grubunun %11.6’sında gerçekleşmiş (sabun grubu aleyhine hazard ratio: 1.32 ). Benzer şekilde nonuniona bağlı implant ihtiyacı da sabunla irrigasyon grubunda daha fazla. Re-operasyon ihtiyacı dışındaki diğer sekonder sonlanım noktaları açısından (yara yeri infeksiyonu gelişimi, nonoperatif tedavi edilen nonunion), gruplar arasında fark izlenmemiş.
• Yorum: Yıllardan beri çeşitli antibiyotikli solüsyonlar, açık kırıklar da dahil olmak üzere birçok yara yeri iyileşme modelinde çalışılıyor. Bunların sonuçlarının yüz güldürücü olmadığını ve normal saline üstünlüğü olmadığını biliyorduk. Bununla birlikte yazarlar, topikal antibiyotikler gibi direnç problemi olmayan bir yüzey aktif ajanı (sabunu) burada kullanmak istemişler ve diğer birçok araştırmanın aksine çalışmanın sonlanım noktası yara yeri infeksiyonu değil, re-operasyon ihtiyacı olarak konulmuş. Araştırmanın sonuçlarına göre, sabunla yapılan irrigasyon yarar getirmesi bir yana, zararlı dahi olabilir gibi görünüyor. Bununla birlikte klasik bilgimiz olan basınçlı irrigasyonun da faydası olmadığı gösterilmiş durumda. Araştırmanın önemli sınırlılıklarından biri, araştırılan durumun doğası gereği cerrahi olarak aynı anda uygulanabilecek ek tedaviler.. Bu durumu kısaca, bir cerrahın başlangıçta düşük basınçla irrige ettiği bir yaraya, bunu yeterli görmeyerek sonradan yüksek basınçla irrigasyon uygulaması olarak örnekleyebiliriz. Yazarlar, ölçümü nasıl yaptıklarını belirtmeseler de, cerrahların randomizasyon grubuna uyumunun %75lerde olduğunu belirtmişler, umarım yeterince inandırıcıdır. Çalışmanın sanırım başka bir sınırlılığı da körlük meselesi olabilir, körlüğün kime ve nasıl uygulandığının belirtilmesi, girişimsel ve randomize çalışmalarda özel bir öneme sahip. Araştırmamızda körlük olduğu söylense de, uygulayıcı cerrahın veya uygulanan kişinin buna kör olması oldukça zor ve ek bilgi verilmemiş, data değerlendirme ve ayrıştırmadan sorumlu komitenin kör olduğu belirtiliyor.
• Son söz: Her araştırmadan büyük sonuçlar çıkarmaya gerek olmasa da, her araştırmayı bütünü tamamlayan bir tuğla gibi görmek gerekiyor. Yara yeri irrigasyonunu, açık kırık gibi ciddi bir ortopedik acil durumunda dahi normal salinle ve normal basınçla yapmanız muhtemelen yeterli olacaktır. Yara yeri ile temas edebilecek her türlü antibiyotik / antiseptik solüsyon yarardan çok zarar getirebilir. Özellikle acil serviste yapılacak olan irrigasyonun, abartılı debridmandan kaçınılarak normal basınçla yapılması dahi yeterli olabilir. Tüm bunlarla birlikte, açık kırıklarda normal salin versus musluk suyuyla yapılacak irrigasyon çalışmasının sonuçlarını da merakla bekliyorum, bunun sonucunu da az çok tahmin etmeniz mümkün doğal olarak..

2. Komplike olmayan idrar yolu infeksiyonlarında ibuprofen yeterli mi: Aradığınız infeksiyon bulunamadı

Bu araştırmanın başlığını ilk olarak bilgisayarda okuduğumda, öncelikle yanlış okuduğumu zannederek birkaç kere daha baktığımı hatırlıyorum. Ama başlık gayet netti: Kadınlarda komplike olmayan idrar yolu infeksiyonlarında fosfomisine karşı ibuprofen, yani bir antibiyotikle NSAID’in karşılaştırılması. Bu araştırmanın etik kurul onamının alınmasındaki zorluğu da geçelim, bu fikri akla getirmek bile başlı başına zor bir iş. Peki, araştırmacıların temel aldıkları motivasyona kısaca göz atalım o zaman: Araştırma fikri, komplike olmayan idrar yolu infeksiyonlarının zaten çoğunun herhangi bir probleme yol açmadan kendiliğinden düzeldiği, bununla birlikte hastaların semptomatik sorunlarının genelde göz ardı edildiğinden yola çıkıyor. Araştırmacılar bunun için öncelikle bir pilot çalışma yaparak (ibuprofen vs siprofloksasin) ibuprofenin etkinliğini test etmişler.

• Dizayn: 2012-2014 yılları arasında, çok merkezli, çift kör, noninferiority dizayn, randomize çalışma (paralel grup; fosfomisin vs ibuprofen)
• Dahil etme kriterleri: Dizüri, idrara çıkma sıklığı/aciliyetinde artış, kadın hastalar
• Dışlama kriterleri: Üst idrar yolu infeksiyonu göstergeleri (ateş, yan ağrısı), gebelik, böbrek hastalığı, son iki hafta içinde İYE öyküsü, idrar kateterizasyonu, güncel olarak NSAID/antibiyotik kullanımı, 65 yaş üstü (fosfomisin nedeniyle) ve kronik – komorbid hastalıkları olan hastalar
• Protokol: Hastalar randomizasyon şemasına göre üç günlük tedavi (veya plasebo) tabletleri reçete edilerek, taburcu edilmişler. Hastalardan günlük olarak şikayetlerinin seyrini bir anket formunun üzerine işaretlemeleri istenmiş. İdrar tahlili ve idrar kültürü hastalardan alınmış olmasına karşın, tahlil sonucunun randomizasyon akışını etkilemediği belirtiliyor.
• Sonlanım: İki primer sonlanım noktası belirlenmiş; bunlardan ilki hastaların 28 gündeki antibiyotik ihtiyaçları, ikincisi ise semptomlardaki 7 günlük iyileşme (dizüri, idrara çıkış sıklığı, alt karın ağrısı gibi parametrelerde 0-4 arası puanlama yapmaları isteniyor). Sekonder sonlanım noktaları ise aklınıza gelebilecek septik şok dahil tüm advers olayları betimliyor.
• Hasta sayısı: Noninferiority dizaynda, %20’lik fark için, %90 power ile 420 hasta (%15 protokol sapmasına bağlı 494 hasta öngörülmüş)
• Sonuçlar: Toplam 494 kadın hasta randomize edilmiş ve araştırmayı tamamlayan toplam 446 hasta var. Intention to treat analizine dahil edilmeyen, yani veri setinde olası kötü sonlanım atfedilmeyen her iki gruptan hastalar mevcut, bunların neden dahil edilmediklerinin açıklaması olarak yanlış ön tanı konduğu belirtilmiş. Temel karakteristikler tablosunu incelediğimizde, her iki grubun temel şikayetleri arasında anlamlı bir fark olmadığını izliyoruz. İdrar kültür pozitifliği ibuprofen grubunda %76 iken, fosfomisin grubunda %77. Her iki gruptaki kültür sonuçlarına göre fosfomisin duyarlılığı %90’ların üstünde.
• Primer sonlanımın analizi: 28 günlük süredeki antibiyotik ihtiyacı ibuprofen grubunda daha düşük. Fosfomisin grubundaki hastalara 283 antibiyotik reçete edilmiş (243 çalışma ilacı + 34 İYE için ek antibiyotik + 6 diğer nedenler için antibiyotik). Ibuprofen grubuna 94 antibiyotik reçete edilmiş (81 İYE için + 13 diğer nedenler). Yazarlar bu veriyi %66.5 oranında antibiyotik yazılma oranında azalma olarak yorumlamışlar.
• Sekonder sonlanımlar: Semptom skorları açısından yedi günlük takipte, 2. günün ardından fosfomisin grubu lehine semptom iyileşmesi izlenmeye başlanmış ve 7. günün sonunda ibuprofen grubunun %70’i, fosfomisin grubunun %82’si semptomsuzmuş. Ciddi advers olayların hepsi ibuprofen grubunda görülmüş. Sadece kültür sonucu pozitif olanların alındığı bir subgrup analizinde de, ibuprofen grubunun semptom yoğunluğunun daha fazla olduğu izlenmiş. Ibuprofen grubunda 5 hastada, fosfomisin grubunda ise 1 hastada pyelonefrit izlenmiş, fakat aralarındaki fark anlamlı bulunmamış.
• Yorum: Kim daha iyi yalan söyler sizce: İstatistikçiler mi, yoksa onların verilerini eğip bükenler mi? Bu araştırmanın sadece abstract’ını okuyup geçerseniz (üstelik üst tarafa bakmadan doğrudan Conclusion’a bakıp geçenlerdenseniz) idrar yolu infeksiyonu olan kadınlardan ibuprofen verilenlerin üçte ikisinin antibiyotiksiz iyileşme şansları olduğunu görürsünüz.
  • Araştırmanın içine girip baktığınızda ise, takipte kayba uğrayan birçok vaka olduğunu, bunların sonuçlarının kaydedilmediğini, ana kıyaslamanın “gerçek İYE” vakalarıyla değil, total semptomu olan hasta sayısıyla yapıldığını görebilirsiniz.
  • Emin olun amacım laf salatası yapmak değil, fakat hemen her acil serviste idrarında iki lökosit çıkan hastaya siprofloksasin reçete edilirken, bunları da bence konuşmaya başlamalıyız. Yaşlı hastalarda, hastayı bir öntanıya bağlamak gerekliliği için kullanılan İYE teriminden bahsetmiyorum bile.
  • Şuradan basitçe başlayalım: Bilirsiniz, en zor sorulardan biri “nedir?” sorularıdır, herhangi bir bilim dalından uzmanlık sınavına giren bir kişi, kendisine yöneltilen tanım sorusuyla irkilir. Burada sormamız gereken o temel soru da, “idrar yolu infeksiyonu nedir?” sorusu olmalıdır. Çok sevdiğimiz Tintinalli’s Emergency Medicine’in 8. baskısı hala idrar yolu infeksiyonunun tanımını yapmaktan kaçınırken, 2014 baskılı Rosen’s Emergency Medicine buna idrar ilişkili semptom + inflamasyona yol açan bakteri varlığı olarak yanıt veriyor (semptom + laboratuvar). Peki “bu hastalara neden antibiyotik veririz?” diye soracak olsam, buna kitaplarımızın net bir yanıt veremediğini görürüz. Amacımız semptomları düzeltmek midir, yoksa komplikasyonsuz bir hastada olası komplikasyonları (pyelonefrit, apse, ürosepsis) engellemek midir?
  • Bu araştırma, son zamanların moda terimiyle iyi bir algı operasyonu yürütüyor. Buna göre, araştırmanın hedef grubu olan “infekte” hastaları (semptom + laboratuvar bulgusu) bir türlü öğrenemiyoruz, kültür pozitifliği olan ve olmayan hastalar birbirleriyle karşılaştırıldığı halde, bu hastaların akıbetini doğrudan öğrenme şansımız yok. Çünkü çalışmada hedef hasta grubu olarak “İYE hastaları” değil, “İYE benzeri semptomlarla başvuran hastalar” konmuş. O zaman verileri de buna göre değerlendirmemiz gerekiyor.
  • Araştırmada ibuprofeni ön plana çıkaran ve sürekli tekrarlanan ana bulgu da şu: Fosfomisin grubuna toplamda 283, ibuprofen grubuna ise 94 antibiyotik reçete edilmiş, tabii ben buna bakarken halihazırda randomizasyon için fosfomisin verilen 243 hastayı çıkarma ihtiyacı hissediyorum, çünkü burada çalışma ilacı (deney ilacı), total antibiyoterapi içinde sayılıyor. O rakamı çıkardığımızda fosfomisin grubunun İYE için 34, ibuprofen grubunun 81 EK antibiyotik aldığını görüyoruz. Gayet beklenen bir sonuç sanırım bu.
  • Son Söz: Temel kavramları hatırlayarak başlamalı: Her dizürisi olan hasta idrar yolu infeksiyonu anlamına gelmemekte, bunu idrardaki lökositlerle destekleseniz de ne yazık ki bu böyle. Kültür sonucunu bilmeden ampirik olarak tedavi ettiğiniz hastalık aslında “olası” bir idrar yolu infeksiyonu. Eğer hastanın semptomları fazla miktardaysa, semptomlarını tedavi etmeniz (belki bir idrar yolu antiseptiği ve önerilerle), yazacağınız siprofloksasinden daha değerli olabilir. Bu nedenle benim bu araştırmadan çıkardığım en önemli sonuç, “ibuprofen de versen işe yarıyormuş” değil, özellikle komplikasyonsuz İYE’de, henüz kültür pozitifliği saptanmadan önce semptomların giderilmesinin daha önemli olabileceği.. Son olarak söylemeden geçemeyeceğim, nereden akıllarına geldi acaba ibuprofen?

3. Akut iskemik stroke’ta troponin: “Neden troponin yolladınız?”

Bu soruyla acil serviste çalışan her doktor sanırım hayatının bir döneminde muhatap olmuştur. Bu kadar araştırmanın ardından, aslında elimizde kalan tek veri troponin yüksekliğinin hiçbir zaman kısa ve uzun dönem prognozda iyiyi işaret etmediği yönünde. Bugün troponin yüksekliğinin, üstelik istikrarlı yüksekliğinin kronik böbrek yetmezliğinde, stroke’ta, pulmoner embolide hep kötü prognoza işaret ettiğini biliyoruz.

• Dizayn: Prospektif, kesitsel, 2008-2010 arası, ardışık kabul edilen iskemik stroke hastaları
• Protokol: Hastaların stroke tipleri, NIHSS skorları, tıbbi öyküleri, litik alıp almadıkları ve Troponin I’nın da içinde yer aldığı laboratuvar kayıtları prospektif olarak toplanmış. Hastaların %92’sine ekokardiyografik inceleme yaptırılabilmiş, EF < %55 anormal sistolik fonksiyon olarak belirlenmiş. Hastalara MI denilebilmesi için; iskemik semptomların varlığı, EKG’de iskemi işaretlerinin bulunması veya kardiyak görüntüleme tekniklerinde MI belirtilerine rastlanması kriterlerine bakılmış. Trop I değerlerinin %20 artış veya azalma patterninde olması değerli kabul edilmiş.
• Primer sonlanım ölçütü: Hastane içi ve uzun dönemde herhangi bir nedene bağlı ölüm
• Sonuçlar: Toplam 1718 hastanın 309’unda (%18) Troponin değerleri pozitif olarak saptanmış (>0.1 mcg/L). Hastalardaki iskemik stroke etyolojisi olarak %22 kardiyoembolizm, %16 büyük arter aterosklerozu, %7 küçük arter hastalığı tespit edilmiş, tanımlanamayanların oranı ise %55. Trop I değeri yüksek çıkan hastalar bekleneceği gibi, daha yaşlı, daha fazla komorbid hastalığı olan ve NIHSS skoru daha yüksek olan hastalar. Troponin I elevasyonunun predikte edilebilmesi için geliştirilen multivariate regresyon modeline göre; yaşlı, hipertansif, sigara içicisi, KKY’li, periferik damar hastalığı olan, taşikardik, kardiyoembolik inme geçiren, NIHSS’i yüksek ve kreatinin değeri yüksek olan hastalarda troponin pozitifliğine rastlanması ihtimali daha kuvvetli; bunlardan en önemlileri ise periferik damar hastalığı (OR:2.71) olan ve sigara içicisi (OR:2.42) olan hastalar.
• Primer sonlanım noktasının analizi: Hastalar 3 yıllık süreye kadar takip edilmişler ve 0.1-0.5 mcg/L arasında seyreden troponin değerlerinin uzun dönem mortalite üzerine etkisi yokken (Hazard Ratio-HR:1.33 ), 0.5-2 arası değerler (HR:2.04 ) ile 2-5 arası değerler (HR:3.30 ) mortaliteyi belirgin şekilde artırıyor. Troponin değeri negatif olan grup, troponin değeri pozitif olan grup ve MI grubu arasındaki üç yıllık survival analizinin sonuçlarına göre; tahmin edebileceğimiz gibi sağkalımı en düşük olan grup MI grubuyken, bunu troponini pozitif olan fakat MI olmayan grup takip ediyor. Troponini yükselmeyen grup ise, en şanslı grup. Sağkalım eğrisini buraya alamasam da, mortalitedeki sert çıkışın ilk 6 ay içinde olduğunu söylemek mümkün. Yazarlar aynı zamanda troponini pozitif olan grupta mortaliteyi neyin predikte ettiğini anlayabilmek için, bu gruba da bir regresyon analizi uygulamışlar. Buna göre; eğer stroke hastanızda bir pozitif troponin sonucuna sahipseniz mortalite belirteçleri şunlar: Hastanın eşzamanlı MI olması (HR:1.89), kalp yetmezliği (HR:1.36), yüksek NIHSS skoru (HR:1.11) ve ileri yaş (HR:1.04).
• Yorum: Sizler de mutlaka fark etmişsinizdir, burada araştırma sonuçlarını yazarken bazen yazarların oldukça önem atfettikleri şeyleri es geçiyorum veya yazmıyorum. Bunun en önemli nedeni makale yazarlarının başta sormadıkları soruların cevaplarını vermeye çalışmaları aslında. Bütün araştırmalar bir klinik soru ve bunun bazı ekleri üzerine otursalar da, yazarlar eğer cevabı süslü ve abartılı yan sonuçlarla vermeye çalışıyorlarsa, burada bir hinlik aramak gerekiyor. Bu araştırmada yazarlar, çoğumuza oldukça kolay gelebilecek bir soru sorarak bunun cevabını vermişler, bunun yanı sıra troponin pozitif grupla gerçek MI grubunun arasındaki demografik veri karşılaştırmaları açıkçası hiç ilgi çekici değil. Şimdi yorumlara geçelim:
  • Literatür Özetleri’nin bazı kıdemli okuyucuları, zamanında bana bu satırları ellerine kahvelerini alarak acilin sakin bir köşesine çekilip okuduklarını söylemişlerdi, bu yöntem roman veya gazete okumak için de belki uygun bir yöntemdir, ama bir makaleyi okumak için değil. Makale okurken, okur (veya hakem) belli noktalara odaklanarak veya o noktaları arayarak bu işe girişmek durumundadır. Örneğin bu kadar stroke hastasının hangi merkeze geldiği, stroke tanısının neye göre konulduğu, kimlere stroke dendiği, hangi görüntülemelerin yapıldığı, kaç hastanın 3 yıllık takipte ve neden kaybolduğu, dikkatli bir okurun hızlıca bulabileceği eksiklerdir.
  • Araştırmanın yöntem kısmı bir yana, içeriğine gelecek olursak, bu yazının gerçekten bu yazının başında değindiğim çaresizliğe derman olacağını sanmak saflık olacaktır, aslında kötü sonlanımı bize tek başına bize öngördürecek bir yöntem de bulunmamaktadır. Örneğin kardiyak travması olan hastalarda troponin pozitifliği izlem ve dinamik görüntüleme gerektirirken, mortalitenin tek ölçütü troponin pozitifliği olamaz. “Bu hastadan neden troponin yolladınız?” sorusuyla karşılaşmamak için, bu sorunun gerçek cevabını bilmemiz gerekiyor. Hasta düşük bir ihtimalle de olsa eşzamanlı AKS olabilir, kardiyak “zorlanmaya” (sitokin ilişkili, katekolamin yanıtı ilişkili veya mikrovasküler spazma bağlı) bağlı troponin yükselmiş olabilir veya en son ihtimalle “o kan” bir şekilde gönderilmiş olabilir. Üçüncü neden dışındaki diğer iki neden makul ve mantıklıdır. İlk durumda hastaya koroner anjiyografi yapılması, ikinci durumda risk değerlendirmesi yapılması gerekliyken, üçüncü durumda işe yaramayacak bir konsültasyon istemek durumunda kalırsınız.
  • Son söz: İskemik stroke geçiren hastalarda eşzamanlı bulunan troponin yüksekliği uzun dönem mortaliteyle ilişkilidir; eşlik eden hastalıkları olan ve ağır bir klinikle seyreden hastalarda (yüksek NIHSS skoru) mortalitenin daha belirgin olabileceği öngörülebilir.

4. Şoklanamaz ritmlerde terapötik hipotermi

Eskiden hipotermi kelimesini duyduklarında yüzün umut ışığı dolanların, yavaş yavaş hipotermiyle ilgili makalelere göz atmak dahi istemediklerine tanık oluyoruz. Fakat bir efsaneyi göklere çıkarmak kadar, tedavülden kaldırmak da uzun sürer; bugünkü makale de bunun artçı sarsıntılarından biri. AHA’nın 2015 CPR kılavuzunda ortadan kaldırmaya kıyamadığı terapötik hipotermiyi, üstüste yayınlanan araştırmalar sanırım ortadan kaldıracak. Bu araştırma, en son 2012 yılında bir sistematik derleme tarafından desteklenen, hastane dışı kardiyak arrestlerde şoklanamaz ritmle başvuran hastalarda terapötik hipoterminin gerçekten sağkalımı artırıp artırmadığını araştırıyor.

• Dizayn: 2007-2012 yılları arasında, kesitsel, retrospektif, veritabanı araştırması
• Dahil etme kriterleri: 20 tıbbi merkezin verilerini kaydeden bir veritabanında bulunan, şoklanamaz ritme sahip hastane dışı kardiyak arrest vakaları
• Primer sonlanım noktası: Sağkalım (süre belirsiz)
• Sonuçlar: Toplam 696 hastanın 335’ine terapötik hipotermi uygulanırkan, 361’ine uygulanmamış. Tedavi uygulanan ve uygulanmayan grup arasında yaş ve hastane lokalizasyonu açısından fark izlenirken; cinsiyet, arrestin tanıklı olup olmaması ve monitördeki ilk ritm açısından anlamlı farklılık izlenmemiş. Aradaki farkların ortadan kaldırılabilmesi için, her iki gruptan 260’ar hasta (pair) seçilerek analiz tekrarlanmış. Buna göre terapötik hipotermi grubunda sağkalım için OR:1.07 (%95 GA:0.71-1.60), yani bir faydası yok.
• Yorum: Bu sonuç önemli mi? Evet önemli, çünkü araştırma retrospektif olmasına karşın, sayıca daha önce yapılan şoklanamaz ritm çalışmalarına göre üstün. Bu verileri de kapsayarak yapılacak bir metaanaliz konu hakkında oldukça değerli bilgiler verecektir.
• Kısa bir not: Araştırmacılar yazıya ilginç bir tablo daha eklemişler, bu tabloda hastane dışı kardiyak arrestlerde survival’ı predikte eden parametre araştırılıyor. Ne işimize yarayacak diye düşünebilirsiniz tabi, üstelik araştırma sorusuyla da doğrudan ilgili değil.. Ben açıkçası bu tip tabloları verilerin güvenirliğini test etmek için kullanıyorum, bir çeşit sağlama yapıyor çünkü. Bu tablonun sonucuna göre, hastane dışı kardiyak arrestlerde sağkalımı ne yaş, ne hastane yeri, ne de hipotermi predikte ediyor.. Predikte eden tek parametre olayın “tanıklı” olup olmaması. Bu şoklanamaz hastane dışı kardiyak arrestler için, çok eskiden beri bildiğimiz temel bir bilgi. Ve bu araştırma bu bilgiyi doğruluyor, verilere şimdi biraz daha fazla güvenebiliriz. Burada eğer sağkalımı predikte eden parametre örneğin kadın cinsiyet veya hastanın “Hispanik” olması çıksaydı, emin olun bütün veri setini yırtıp atmaları gerekecekti.

5. KOAH’ta değerlendirmeyi venöz kan gazıyla yapmak

Basit düşünmek her zaman iyidir.. KOAH akut alevlenmeyle başvuran bir hastada kan gazını arteryel değil de, venöz alsanız ne olur? pH’ı ve bikarbonatı muhtemelen doğru tahmin edersiniz, oksijen ve karbon dioksit parsiyel basınçları ise oldukça yanlış çıkar. Peki ne kadar yanlış çıkar? Bu soruyu sormak size impact factor’ü 8.2 olan Thorax dergisinde bir yayın yaptırabilir.

• Dizayn: Prospektif kesitsel, tek merkezli araştırma (2013-2014)
• Dahil etme kriteri: KOAH akut alevlenmeyle acil servise başvuran hastalar
• Sonlanım noktaları: Araştırmanın primer sonlanım noktası arteryel ve venöz kan gazı örneklemelerindeki uyum, sekonder sonlanım noktaları ise ağrı skorları ve kan almak için gerekli girişim sayıları
• Sonuçlar: Acil servise araştırma döneminde başvuran 1376 hastanın 234’ünde çift kan gazı örneklemesi (arteryel ve venöz) yapılmış. 12 hasta araştırmaya katılmayı reddetmiş. Hastaların pH değerleri için arteryel ve venöz kanlardaki ortalama fark 0.03 olarak bulunurken, uyumun güven aralığı –0.54 – 0.11 aralığında bulunmuş. Bikarbonat değeri için ortalama fark 0.04 (uyum limiti –2.90 – 2.82), parsiyel karbon dioksit basıncı için ortalama fark 14.5 mmHg (uyum limiti 11.85 – 17.10) olarak bulunmuş . Benzer şekilde kandaki satürasyon ile pulse oksimetre cihazının okuduğu satürasyon değerleri arasında da %0.17’lik (uyum limiti –11.12-10.78) ciddi fark izlenmiş, buna karşın satürasyon değerleri >%80 olan hastalarda bu fark ortadan kayboluyor ve iyi bir uyum var. Araştırmanın başka bir sonucu da, optimum pH’ın venöz kan gazında tutturulabilmesiyle (>7.35), tüm ölçümlerin 2/3’ünde arteryel ölçüm yerine venöz ölçüm kullanılabileceğinden bahsediliyor (pH>7.35 olduğunda; AUC=0.92, sensitivite %88.9, spesifisite %95.6). Araştırmanın sekonder sonlanım noktaları olan; ağrı skorlarının ve girişim sayılarının arteryel örneklemede daha fazla olduğunu söylemeye gerek yok sanırım.
• Yorum: Araştırma bize net verileriyle şunu söylüyor: Venöz kan gazı örneklemesi, KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda pH’ın ve bikarbonatın değerlendirilmesi için yeterince güvenilirdir. Karbon dioksit basınçları ise bekleneceği gibi oldukça farklı değerlerde çıkabilir. Bunun istisnası ise asidozu olmayan (pH>7.35) hastalardır, bu hastalarda sadece venöz kan gazı örneklemesi yeterli olabilir. Araştırmacıların bu bulgularına, yani esasında bu son cümlede sarfedilen ifadeye tek eleştiri mikst asit baz bozukluklarındaki hastalar nedeniyle gelebilir. Yanlışlıkla venöz kan gazı aldığınız bir KOAH akut alevlenmesi olan bir hastanın asidozu yoksa, arteryel örnekleme yapılmaması büyük bir zarara yol açmayacaktır.

Kaynaklar

1. FLOW Investigators, Bhandari M, Jeray KJ, Petrisor BA, Devereaux PJ, Heels-Ansdell D, Schemitsch EH, Anglen J, Della Rocca GJ, Jones C, Kreder H, Liew S, McKay P, Papp S, Sancheti P, Sprague S, Stone TB, Sun X, Tanner SL, Tornetta P 3rd, Tufescu T, Walter S, Guyatt GH. A Trial of Wound Irrigation in the Initial Management of Open Fracture Wounds. N Engl J Med 2015 Dec 31;373(27):2629-41. ( http://1.usa.gov/1Jrhi2Y )

2. Gágyor I, Bleidorn J, Kochen MM, Schmiemann G, Wegscheider K, Hummers-Pradier E. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ 2015 Dec 23;351:h6544. doi: 10.1136/bmj.h6544. ( http://1.usa.gov/1R93psQ )

3. Batal O, Jentzer J, Balaney B, Kolia N, Hickey G, Dardari Z, Reddy V, Jovin T, Hammer M, Gorcsan J, Schmidhofer M. The prognostic significance of troponin I elevation in acute ischemic stroke. J Crit Care. 2016 Feb;31(1):41-7. ( http://1.usa.gov/1JtkFq9 )

4. Doshi P, Patel K, Banuelos R, Darger B, Baker S, Chambers KA, Thangam M, Gates K. Effect of Therapeutic Hypothermia on Survival to Hospital Discharge in Out-of-hospital Cardiac Arrest Secondary to Nonshockable Rhythms. Acad Emerg Med 2015 Dec 15. doi: 10.1111/acem.12847. (http://1.usa.gov/1Z7Mvzc)

5. McKeever TM, Hearson G, Housley G, Reynolds C, Kinnear W, Harrison TW, Kelly AM, Shaw DE. Using venous blood gas analysis in the assessment of COPD exacerbations: a prospective cohort study. Thorax 2015 Dec 1. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207573. (http://1.usa.gov/1O4Q013)