Supraventriküler Taşikardi (SVT)

SVT erişkin ve pediyatrik popülasyonda yaygın olarak görülmektedir. SVT’nin erişkin hastayı içeren daha geniş özetine buradan ulaşabilirsiniz.

SVT, pediatrik popülasyonda görülen en yaygın aritmidir ve pediatrik aritmilerin %90’ından fazlasını oluşturur. SVT ile başvuran çocukların:

• Yarısının alta yatan hastalığı çıkmayacaktır.
• ¼’ünde WPW çıkacaktır.
• Neredeyse ¼’ünde konjenital kalp hastalığı çıkacaktır.

Pediyatrik popülasyondaki özellikler

• Hızlı, düzenli, genellikle dar (<80 ms) kompleks taşikardi:

– İnfantlarda 220-320 vuru/dk.

– Daha büyük çocuklarda 150-250 vuru/dk.

• P dalgası genellikle görünmezdir veya görünürse aksı anormaldir ve QRS kompleksinden önce veya sonra gelebilir (retrograd P dalgaları)
• %90’ı re-entran tiptedir.

Klinik önemi

SVT bebeklerde 12-24 saat süreyle iyi tolere edilebilir.

• Konjestif kalp yetmezliği sonradan sinirlilik, zayıf perfüzyon, solukluk, yetersiz beslenme ve ardından hızlı kötüleşme ile kendini gösterir.
• Pediyatrik hastalardaki geniş kompleks taşikardilerin >%95’inin VT değil aberran iletili SVT olduğuna dikkat edin:

– Dal bloklu SVT (önceden var olan konjenital kalp hastalığında).

– Aksesuar yolak re-entran taşikardi.

AV blok varlığı, AV düğümü içeren tüm re-entran taşikardileri kesecektir; dolayısıyla, adenozin (AV iletiyi geçici olarak bloke eder) bu ritimlerde işe yarar. Çeşitli atriyal ritimler; atriyal flutter, atriyal fibrilasyon ve sinoatriyal nod re-entran taşikardi de re-entran SVT’nin alt grubu olarak kabul edilir. Bunlar adenozine yanıt vermez, ancak ventriküler hızın geçici olarak yavaşlaması, atriyal aktiviteyi ve dolayısıyla SVT’nin altta yatan nedenini ortaya çıkartabilir. Bu nedenle, eş zamanlı ritim kaydı gerekir.

Yönetim

SVT’de ve konversiyon sonrası 12 derivasyonlu EKG gereklidir. Manevralar esnasında ritim kaydı ile monitorize edin – bu belirsiz vakalarda altta yatan ritmin daha sonradan değerlendirilmesine olanak verir.

1. Akut tedavi : AV düğüm yavaşlamasını sağlamayı hedefleyin.

Vagal manevralar

• Bebekler : 10 dakikaya kadar yüze yerleştirilen buz artı su dolu torba – sıklıkla etkili.

• Daha büyük çocuklar : karotis sinüs masajı, valsalva manevrası (30-60 saniye), derin inspirasyon/öksürük/öğürme refleksi, baş aşağı durma.

Adenozin

• AV düğüm üzerinden re-entry yolağını kesintiye uğratarak geçici AV düğüm blokajına yol açar.
• Yarı ömrü < 10 sn.
• Flushing ve bronkospazm yan etkileri kısa sürelidir.
• Geniş bir damardan hızla 100 mcg/kg verin. 250 mcg/kg ile 2 dakika sonra tekrar edin.
• Maksimum toplam doz 12 mg.

Kardiyoversiyon

Sedasyon veya anestezi gerektirecek kadar bilinci açık olan, stabil olmayan SVT’de bir çocuğa acil serviste kardiyoversiyon yaparken çok dikkatli olun.

Anestezi ile “SVT stresi altındaki” miyokardiyumda hızlı kötüleşme meydana gelebilir.

Şok mevcutsa, 0.5-2 J/kg senkron DC-CV endikedir (monofazik).

2. Kronik tedavi :

Hasta yatırılarak medikal veya cerrahi/kateter yolak ablasyonu.

EKG Örnekleri

Örnek 1 (a) – 12 günlük erkek çocukta dar kompleks taşikardi

• Yaklaşık 300 vuru/dk hızında hızlı dar kompleks düzenli taşikardi.

Örnek 1 (b) – 12 günlük erkek çocukta dar kompleks taşikardi – kağıt hızı 50 mm/sn

• 2 katı kağıt hızında aynı hasta (50 mm/sn).
• Görünür P dalgası yok – bu bir AV nodal re-entran taşikardidir.

Örnek 1 (c) – 12 günlük erkek çocukta normal sinüs ritmi

• Sinüs ritmine döndükten sonra aynı hasta.
• V1’de hafif pik yapmış P dalgaları, sağ aks ve V1’de uzun R dalgaları hastanın yaşına göre normal sınırlar içerisindedir.

Otomatik SVT

Anormal veya akselere normal otomatisiteye (örn. sempatomimetikler) bağlı SVT. Genellikle kademeli olarak hızlanır (ısınma) veya yavaşlar(soğuma).

• Sinüs taşikardisi : Gelişmiş otomatik ritim. Hız fizyolojik duruma göre değişir.
• Atriyal taşikardi : Resiprok olmayan veya ektopik atriyal taşikardi – atriyumda tek bir odağın hızlı uyarı çıkarması. Daha yavaş kalp hızı (130-160). Nadir. Paroksismalden ziyade genellikle sabittir.
• Kavşak ektopik taşikardi : Tedavisi zor, genellikle kapsamlı atriyal cerrahi sonrası ortaya çıkar. AV düğümde tek odağın hızlı uyarı çıkarması. Daha yavaş ritim. 120 – 200 vuru/dk.

Wolff Parkinson White Sendromu

WPW sendromu sinüs ritminde SVT artı spesifik EKG bulgularının ortaya çıkması ile karakterizedir. Karakteristik pre-eksitasyon, kısa bir PR aralığı ve uzamış bir çıkış veya delta dalgası ile genişlemiş QRS ile gösterilebilir.

Tek başına AV düğüm yolu ile oluşabilecek olandan daha önce aksesuar yol aracılığıyla meydana gelen ventriküler uyarıdan kaynaklanır. SVT’nin başlamasıyla birlikte, sirkülr ritmin bir parçası olarak AV düğümde iletim tersine döner (Ventrikülden artiyuma).

WPW’li az sayıda hastada, aksesuar yolak iletimi SVT’de atriyumdan ventriküledir (ve AV düğümde ventrikülden atriyuma olacak şekilde tersine çevrilir). Bu, anormal bir ventriküler aktivasyon sekansı ve geniş kompleks bir QRS’i takiben VT’den ayırt edilmesi zor olabilen retrograd P dalgaları ile sonuçlanır.

EKG Örnekleri

Örnek 2 (a)

5 yaşında bir erkek çocukta WPW’ye bağlı antidromik AVRT

• Yaklaşık 280 vuru/dk geniş kompleks taşikardi.
• Bu rahatlıkla VT ile karışabilir; ancak, pediyatride geniş kompleks taşikardilerin >%95’inin aslında aberran iletili SVT (genellikle re-entran bir taşikardi) olduğunu unutmayın.
• Bu, WPW’ye bağlı antidromik atriyoventriküler re-entran taşikardidir.

Örnek 2(b) – 5 yaşındaki erkek çocukta WPW

Bu, aynı 5 yaşındaki çocuğun sinüs ritmine döndükten kısa bir süre sonra istirahat EKG’sidir. Dikkat :

• Çok kısa PR aralığı (<100 ms).
• QRS komplekslerine uzamış çıkış = delta dalgası.
• Yetişkindeki WPW’nin aksine, QRS kompleksi özellikle geniş değil (80-100 ms).
• aVL’de “psödoinfarktüs” Q dalgası.
• Sağ aks (+90 derece), V1’de RSR’ paterni ve V1-2’de T dalgası inversiyonu yaşa göre normaldir.

Bu değişikliklerin erişkindeki WPW ile karşılaştırıldığında ne kadar hafif olduğuna dikkat edin.

Örnek 3

15 yaş erkek çocukta WPW’ye bağlı antidromik AVRT. Bu vaka, ayrıntılı olarak burada tartışılmıştır.

Örnek 4

Wollf Parkinson White’ın başka bir örneği, bu sefer 7 yaşındaki bir çocukta, şunlar görülüyor:

• Kısa PR aralığı
• Delta dalgaları
• Hafif QRS uzaması
• Sağ aks (+90 derece), V1’de dominant R dalgası ve V1-2’de ters/bifazik T dalgaları hastanın yaşına göre normaldir.

Geniş Kompleks Taşidisritmiler

Ventriküler taşikardi

Ventriküler taşikardi çocuklarda son derece nadirdir. Genellikle yapısal (konjenital) kardiyak anomali öyküsü bulunur.

Polimorfik VT / Torsades de Pointes

Uzun QT sendromunda ve bazı ilaçlarla meydana gelir. Kendi kendine sonlanırsa senkopa, uzarsa kardiyak arreste (yani VF’ye döner) neden olur.

Ventriküler fibrilasyon

Bu da çocuklarda son derece nadirdir ve konjenital kalp anomalileriyle ilişkilidir. Tedavi 4 joule/kg DC şoktur.

Yazar katkıları

Metin : Robert Buttner ve Ed Burns

EKG’ler ve açıklamaları : litfl.com

Çeviri : Melis Efeoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Kaynaklar

• Paediatric Electrocardiography by Steve Goodacre and Karen McLeod, from the BMJ’s “ABC of Clinical Electrocardiography” series (2002)
• O’Connor M, McDaniel N, Brady WJ. The pediatric electrocardiogram. Part I: Age-related interpretation. Am J Emerg Med. 2008 Feb;26(2):221-8
• Evans WN1, Acherman RJ, Mayman GA, Rollins RC, Kip KT. Simplified pediatric electrocardiogram interpretation. Clin Pediatr (Phila). 2010 Apr;49(4):363-72.