Miksödem Koması

Selamlar. Bu yazıda endokrin acillerin en önemlilerinden olan miksödem komasının tanınması ve acil servisteki yönetiminden bahsetmek istedim. Pek çok ayırıcı tanının içinde yer alabileceği semptomlarla gelebilen, yüksek mortalite oranına sahip bu durumun öncelikle akla getirilmesi önemli olan bir başlık olduğunu düşünüyorum. Tiroid fonksiyon testlerinin yaygın kullanılmasıyla tanı koymak kolaylaşsa da, nadiren de olsa hipotiroidinin ilk prezentasyonu olabileceğini unutmamak gerekli.

Miksödem komasını düşündüren ipuçları, hastanın medikal öyküsü, tiroidektomi skarı veya radyoiyodin tedavisi almış olması olabilir. Sıklıkla yaşlı kadınlarda görülür. Replasman tedavisinin kesilmesi, enfeksiyon, MI, sedatif-narkotik ilaçların kullanımı, SVO gibi nedenlerle tablonun ortaya çıkması kolaylaşır. Lityum veya amiodaronun neden olduğu miksödem komasıyla ilgili vaka bildirimleri vardır.

İlk Değerlendirme

Hipotermi, hipotansiyon, bradikardi ve hipoglisemi gibi vital anormallikler görülebilir. Hastada kaba kırılgan saçlar, ağız ve çevresinde ödem, dilde şişlik, buna bağlı olarak seste kabalaşma izlenebilir. Ciltte ve diğer dokularda albümin ve müsin birikimi nedenli gode bırakmayan ödem görülebilir.

Çoğunlukla azalmış mental düzeyin eşlik ettiği bu tabloda, deliryum benzeri davranışlar, psikotik bulgular görülebileceği gibi hiponatremiye bağlı olarak fokal veya jeneralize nöbetler oluşabilir. Öncelik her zaman olduğu gibi hastanın stabilizasyonudur. Solunum kaslarında güçsüzlük, dil nedeniyle obstrüksiyona uğrayan hava yolu nedeniyle oluşan hipoksi ve hiperkarbi, solunum merkezinin depresyonu ile derinleşebilir ve ventilasyon gereksinimi doğurabilir.

Santral nedenli hipotiroidilerde adrenal aks da etkileneceğinden ya da tiroidin primer olarak hormonlarını üretememesi sonucu glukoneogenez azalacağından hipoglisemi görülebilir. Kalpteki T3 reseptörlerinin azalmış doygunluğuna bağlı bradikardi, azalmış miyokardiyal kontraktilite, perikardiyal efüzyon ve hipotansiyon görülebilir. EKG ve eko ile hastayı değerlendirmek kardiyak etkilenmenin derecesini belirlemek için yardımcı olacaktır. Replasman uygulandığı takdirde bu etkiler geri dönüşümlüdür.

Ayırıcı Tanı

Miksödem koması genellikle bir dışlama tanısıdır. Tiroid fonksiyon testleri tanıyı doğrular. Labratuvar tetkiklerinde:

• Serum T4 konsantrasyonu düşüktür.
• TSH konsantrasyonu, primer hipotiroidide yüksek, santral hipotiroidide normal veya düşük saptanabilir.
• Santral hipotiroidili ve otoimmün aracılı primer hipotiroidisi olan hastalar eşzamanlı primer adrenal yetmezliğe sahip olabileceğinden tedavi öncesi ve sonrasında kortizol düzeyi ölçülmelidir.
• Anemi, CK ve kolesterol düzeyinde artış saptanabilir.
• Uygunsuz vasopressin sekresyonu veya bozulmuş böbrek fonksiyonu nedeniyle serbest su atılımında azalma, buna bağlı hiponatremi görülebilir.
• Tetikleyici olarak enfeksiyondan şüpheleniliyorsa uygun kültürler alınmalıdır.

Tedavi

Miksödem komasından şüpheleniliyorsa, beklemeden tedaviye başlanmalıdır. Farklı tedavi rejimlerinin etkinliğini karşılaştıran klinik çalışmalar yetersiz olsa da tek başına T4’ten ziyade T4 ve T3 ile kombine bir tedavi önerilir. Hücre nukleusundaki reseptörlere bağlanan ve etkisi hızlı olan molekül T3 olsa da T4’ten T3’e dönüşümün azalması koruyucu bir adaptasyon olabilir. Bu nedenle, yüksek konsantrasyonlardan kaçınarak T3’ün doğru dozlanması önemlidir.

Amerikan Tiroid Derneği’nin hipotiroidi tedavi rehberinde önerildiği üzere

• Başlangıçta 200 ila 400 mcg T4 IV ya da nazogastrik tüp ile oral verilmelidir. Daha zayıf ve yaşlı hastalarda ve kardiyak komplikasyonlar için risk altında olanlarda (miyokardiyal enfarktüs, aritmi) alt sınır dozlar tercih edilir. İdame tedavi 1.6 mcg/kg/gün olarak devam etmelidir ancak iv yol tercih edilecekse doz %75 azaltılmalıdır. (Güçlü öneri, kanıt düzeyi düşük)
• Miksödem komasında T4’ten T3’e dönüşüm azalabileceği için, T3 aynı anda intravenöz olarak verilebilir; başlangıç dozu 5 ila 20 mcg’dir, bunu her sekiz saatte 2.5 ila 10 mcg takip eder, daha yaşlı hastalar için ve daha önceden var olan kardiyovasküler hastalığa sahip olanlar için daha düşük dozlar seçilir. T3 replasmanı, klinik iyileşme ve hasta stabil olana kadar devam eder. (Zayıf öneri, kanıt düzeyi düşük)
• Santral hipotiroidili hastalar, hipopituitarizm ve ikincil adrenal yetmezliğe sahip olabilir. Birlikte var olan adrenal yetmezlik olasılığı dışlanana kadar, hastaya stres dozlarında glukokortikoidlerle tedavi edilmelidir (IV hidrokortizon, sekiz saatte bir 100 mg). (Güçlü öneri, kanıt düzeyi düşük)
• Gerekli ise mekanik ventilasyon, elektrolit imbalansının düzeltilmesi (özellikle hiponatremi), hipoterminin düzeltilmesi ve varsa altta yatan enfeksiyonun tedavisi destekleyici önlemler arasında yer alır. Hastalar yoğun bakım ünitesinde tedavi edilmelidir.

İzlem

Serbest T4 ve T3’ün takibi tedavi etkinliğini değerlendirmek için takip edilmelidir. Farmakokinetiği nedeniyle, serum T3 seviyeleri IV uygulamadan bir saat sonra ölçüldüğünde referans aralığın üstünde olabilir. Bu nedenle, parenteral T3 tedavisi alan hastalarda, uygulamadan en az bir saat sonra serum T3 ölçülmelidir.

Klinik ve biyokimyasal iyileşme tipik olarak bir hafta içinde belirgindir. Yeterli tiroid hormon replasmanı alan hastalarda TSH’ın haftada %50 azalması beklenir. Serum TSH’da yeterli düşüş sağlanmazsa tedavi dozu gözden geçirilmelidir.

Bilinç düzeyinde iyileşme, pulmoner ve kardiyak fonksiyonların normale dönmesi, metabolik tabloda düzelme ve enfeksiyon tedavisinin tamamlanması durumunda, hasta tek başına oral T4 ile tedavi edilebilir. Başlangıçtaki oral T4 dozu, vücut ağırlığı, yaş, eşlik eden kardiyovasküler hastalık ve son intravenöz doza bağlı olarak belirlenmelidir.

Son söz

Miksödem koması, yüksek mortalite oranına sahip bir endokrin acildir. İleri yaş, kardiyak komplikasyonlar, düşük bilinç düzeyi, mekanik ventilasyon ihtiyacı, persistan hipotermi ve sepsis yüksek mortaliteyi öngördürmektedir. Agresif olarak tedavi edilmeli ve hormon replasmanı yanında destekleyici önlemler yer almalıdır. Tedavisinin bir an önce başlatılması için, kliniği pek çok hastalık ile karışabileceğinden, erken tanınması ve ayırıcı tanılarımız içinde yer alması en önemli nokta olacaktır.

Kaynaklar

1. Santiago R, Rashkin MC. Lithium toxicity and myxedema coma in an elderly woman. J Emerg Med 1990; 8:63.
2. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid 2014; 24:1670.
3. Ono Y, Ono S, Yasunaga H, et al. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol 2017; 27:117.
4. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. A diagnostic scoring system for myxedema coma. Endocr Pract 2014; 20:808.
5. Dutta P, Bhansali A, Masoodi SR, et al. Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. Crit Care 2008; 12:R1.
6. Beynon J, Akhtar S, Kearney T. Predictors of outcome in myxoedema coma. Crit Care 2008; 12:111.
7. Mazonson PD, Williams ML, Cantley LK, et al. Myxedema coma during long-term amiodarone therapy. Am J Med 1984; 77:751.
8. https://www.uptodate.com/contents/myxedema-coma