Karın Ağrısı Hastasına Yaklaşım

Acil Serviste yeni bir gün daha başladı. Bir önceki şiftten kalan hastaları geceki ekibin yorgun ama gururlu biraz da öforik devretmesiyle beraber yeni günün ilk hastalarına da bakı alanımızın kapılarını sonuna kadar açtık. Tabi ki yeşil alan hastalarımız ve poliklinikte sıra bulamayan hastalarımızın başı çektiği sabah hastalarının ardından üzerimizdeki pası attık ve ekibimizle beraber hasta bakımına son hız devam ettik–.

Acil serviste geriatrik populasyondan en sık duyduğum şikayet olan “Genel durum bozukluğu”dan sonra ikinci sırada yer alan karın ağrısı şikayetini duymak için bugün de pek beklemek gerekmedi.

Gerisine birlikte bakalım…

74 yaş kadın hasta

HT dışında bilinen hastalık öyküsü yok

Hasta bu sabah başlayan karın ağrısı ile acil servise başvurdu

Bugün başlayan karın ağrısı sağ alt kadrana lokalize ve sağ kasığa doğru yayılım göstermekteymiş.

Başladığından beri artma ya da azalma göstermeyen aynı nitelikte ağrı tariflemekte

Ağrıya eşlik eden bulantı ya da kusma yok.

Düzenli olarak Coversyl ve Euthyrox kullanımı mevcut

15 gündür gribal enfeksiyon şikayetleri tarifleyen hasta bu nedenle Parasetamol kullanmaktaymış.

Eski cerrahi girişim olarak sadece kolesistektomi öyküsü var+.

Sigara, alkol ya da madde kullanımı yok.

Tariflenen travma öyküsü yok.

Vaginal akıntı/kanama veya dizüri tariflenmedi.

Barsak düzeninde farklılık yok, ishal ya da kabızlık tariflenmedi.

Daha önce benzer ağrısı olup olmadığını hatırlamıyor.

Bunun dışında herhangi bir göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, öksürük vb. şikayetler tariflenmiyor.

TA:140/80

Nabız:78

Ateş:38,5

Solunum sayısı:18

Saturasyon:%98

Genel durum iyi koopere oryante

Orofarinks hiperemik

Ac sesleri olağan, HİHTSEK, Ral ya da ronküs duyulmadı

Batında eski operasyon skarı mevcut , görülebilen herni kesesi yok

Batın rahat , distansiyon yok

Barsak sesleri olağan

Sağ alt kadranda hassasiyet mevcut ancak defans ya da rebound saptanmadı

Hastaya semptomatik tedavi başlandı ve rutin tetkikler yollandı

Tedavi sonrası hasta karın ağrısının tam olarak geçmediğini belirtti. kontrol fizik muayenede sadece derin palpasyonla sağ alt kadranda hassasiyet mevcuttu, defans veya rebound yoktu.

Sonuçlara bakınca ilk bakışta her şey yolunda gibi görünmekte ama yolunda gitmeyen bir şey var .

“Hocam benim ağrım hiç geçmedi”

Kontrol muayenede hastada belirgin defans alınmasa da sağ alt kadran ağrısı devam etmekteydi, bu arada hasta da gayta çıkışı da oldu.

Sağ alt kadranda hassasiyeti devam eden ve şikayetleri geçmeyen hastaya Batın USG planlandı

Hazırlıksız hastada yoğun gaz nedeniyle değerlendirme yapılamadı ☹ 

Hastayla tekrar görüşüldüğünde ağrısının biraz azaldığını ama tam olarak kendini rahatlamış hissetmediğini belirtti. Kontrol batın muayenesinde sağ alt kadranda hassasiyet+ , derin palpasyonla rebound+ saptandı

Ve hastaya Batın BT görüntülemesi planlandı

TANI:AKUT APANDİSİT

Genel Cerrahi konsultasyonu ardından operasyon planıyla Genel cerrahi ameliyathaneye yatış.

Yaşlı hastalarda akut batının yanlış tanı sıklığı ve dolayısıyla mortalitesi gençlerden daha yüksektir

Karın ağrısı ile acil servise başvuran hastalarda tekrarlayan değerlendirme ve fizik muayene önemlidir

Özellikle yaşlı hastalarda atipik semptomlar olabileceği için karar verirken iki kez düşünmek gerekir

Yaşla birlikte immünite de etkilendiği için lökositoz yokluğu akut inflamatuvar durumu dışlayamayacağı gibi lökositozun varlığı da fonksiyonel immun yetmezliği dışlayamaz

Klasik periton irritasyon bulgularının azalmış olabileceği immünsuprese ve yaşlı hastalarda belirli patolojiler için yüksek şüphe korunmalıdır, periton irritasyon bulgularının yokluğu bu kişilerde olası patolojileri ekarte ettirmez

Karın ağrısı tüm acil servis başvuruları arasında %10a varan oranıyla sık başvuru sebeplerindendir.

Karın ağrısının kaynağı, basit, nonspesifik, kendini sınırlayan nedenler olabileceği gibi hayatı tehdit edici durumlar da olabilmektedir. Ve bizim öncelikli hedefimiz de altta ciddi sebep yatan, acil girişim ihtiyacı olabilecek hastaları bir an önce tanımak ve uygun tedaviyi almasını sağlamaktır.

Bu konuda elimizdeki silahların en önemlisi ise iyi bir anamnez ve iyi bir fizik muayenedir.

HİKAYEDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

YAŞ: Özellikle ileri yaş grubu hastalarda karın ağrısı beklenenden farklı şekilde atipik semptomlarla gelebilir. Bu yüzden ileri yaş grubu hastalar değerlendirilirken her adım iki kez düşünülmeli.

CİNSİYET: Oral Kontraseptif kullanımı , menstrüel bozukluklar , RIA , cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve ya PID için risk faktörleri sorgulanmalı.

Öncelikle doğurganlık çağındaki her kadın hastada gebelik olup olmadığı netleştirilmeli

EK HASTALIK: Hastada malignite, kemoterapi , transplantasyon , immunsuprese ajan kullanımı, geçirilmiş cerrahi öyküsü, KBY ve eşlik eden Diyaliz durumu sorgulanmalı ve yine bu hastalarda atipik prezentasyon olabileceği akılda tutulmalıdır.

Malignite hastalarının acil başvurularının yaklaşık %40’ı karın ağrısıdır.

Geçirilmiş cerrahi öyküsü olan diğer hastalar gibi transplantlı hastaların da acil servis başvurularının en sık iki nedeni eşlik edebilecek diğer GIS şikayetleriyle birlikte karın ağrısı(%31) ve ateş /yara yeri enfeksiyonu gibi enfeksiyöz şikayetlerdir (%17).

İlaç kullanımı ve Alerji sorgulanmalı: Antikoagulan , kortikosteroid,, oral kontraseptifler, NSAİ, antibiyoterapi kullanımı vb.

Ağrının tanımlanması

• Yeri ve yayılımı

• Başlangıç ve gidişatı: Ani başlangıç, uykudan uyandıran, sürekli olan, aralıklı olan, gittikçe artan vb sorgulanmalı
• Tipi: Künt , keskin, kolik , batıcı, yanıcı,kramp tarzında vb…
• Arttıran ve azaltan faktörler sorgulanmalı. yemek yemek, açlık, oturmak ya da yatmak , hareket, öksürük, belirli bir gıdadan sonra olması vb…
• Şiddeti
• Daha önce benzer ağrının olup olmaması

Eşlik eden semptomlar

• GIS semptomları: İştahsızlık, bulantı-kusma, diyare, konstipasyon, hematokezya, melena, sarılık, gayta renginde değişiklik vb sorgulanmalı

Cerrahi gerektiren birçok durumda ağrı genellikle kusmadan önce başlar. Bunun en önemli istisnası ise şiddetli kusma sonrası olan özofagus rüptürüdür.

• Diğer semptomlar: Ateş halsizlik ,iştahsızlık kilo kaybı nefes darlığı öksürük, vaginal akıntı/kanama, dizüri , hematüri , poliüri, ağızda keton kokusu vb. sorgulanmalı

Öyküde Önemli Nokta	Olası Öntanı
Doğurganlık çağında kadın , eşlik eden vajinal kanama	Ektopik Gebelik, Düşük
Yaşlı, >65yaş, Kardiyovasküler hastalık öyküsü, Atriyal fibrilasyon	Abdominal Aort Anevrizması(AAA), Mezenter iskemi	Yüksek Riskli Hasta
Ağrı şiddetiyle uyumsuz karın muayene bulguları, yaşlı hasta	Mezenter İskemi
İmmunyetmezlik, HIV , Kortikosteroid kullanımı vb.	Fırsatçı enfeksiyonlar	Yüksek Riskli Hasta
Geçirilmiş karın içi cerrahi öyküsü	Adezyon, obstrüksiyon
Ani başlangıçlı ve Şiddetli ağrı	Myokard Enfarktüsü , İçi boşluklu organ perforasyonu, AAA Rüptürü, Ektopik gebelik Rüptürü, Ovaryan Kist Rüptürü	Yüksek Riskli Hasta
Öne eğilmekle ve oturmakla azalan ağrı, Alkol kötüye kullanımı, ağrının epigastrik bölgeden sırta yayılması	Pankreatit
Düz ve hareketsiz yatan hasta, huzursuz, hareketle ağrıda artma	Peritoneal irritasyon
Kolik ağrı	Gastroenterit , obstrüksiyon, biliyer kolik , renal kolik
Kasığa yayılan yan ağrısı	Böbrek taşı
Adölesan erkekler	Testis torsiyonu
Alkol kötüye kullanımı	Penkreatit, Karaciğer Sirozu
Tüm yaş gruplarında düşünülmesi gereken	Apandisit

AĞRI TİPLERİ

Visseral Ağrı(Splanknik ağrı):Genellikle iyi lokalize edilemez ve karnın orta kısımlarında künt veya kramp tarzında bir ağrı rahatsızlık hissi şeklinde tarif edilebilir. Terleme, bulantı ve kusma gibi otonomik semptomlar ağrıya eşlik edebilir.

Pariyetal Ağrı(Somatik Ağrı):Daha iyi lokalize edilebilen ve daha keskin bir ağrıdır. Parietal peritondaki nosiseptörlerin uyarılması ile oluşur. Hareket ve öksürükle  ağrı şiddeti artar.

Yansıyan Ağrı: Hastalıktan etkilenen karın içi organın bulunduğu bölgeden farklı bir bölgede ağrı hissedilmesidir. Yansıyan ağrı deride veya dokuların daha derin kısımlarında hissedilebilir ve iyi lokalize edilebilir. Yansıyan ağrının hissedildiği dermatomu innerve eden somatik aferent sinir liflerinin etkilenmiş olan karın içi organı inerve eden viseral aferent liflerle aynı seviyede medulla spinalise ulaşması nedeniyle oluşur

MUAYENEDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

Hastanın genel görünümü her zaman önemlidir.  Muayene başlamadan hastanın pozisyonu, solunum paterni, spontan hareketleri, yüzdeki ağrı ya da rahatsızlık ifadesine dikkat edilmeli, kötü görünen hastada altta ciddi sebepler olabileceği için dikkatli olunmalıdır.

Vital bulgular değerlendirilmeli ve saptanan anormallikler altta yatan ciddi sebep olabileceği konusunda klinisyeni uyarmalı, ancak normal vital bulguların yokluğu yaşamı tehdit edici bir durumu dışlamayacağı akılda tutulmalıdır. Özellikle yaşlı ve immünkompremise kişilerde yanıltıcı olabilir.

Taşikardi ve hipotansiyon varlığı hipovolemi ya da sepsis konsunda uyarıcı olmalı

Takipne varlığı ise metabolik asidoz , sepsis, eşlik eden hipoksi varlığı olsun ya da olmasın pulmoner patolojiler ya da ağrıya katekolamin yanıtı gibi durumlar hakkında ipucu verebilir

Ateş yüksekliği ise enfeksiyoz süreçler açısından ipucu verebilir

Karın muayenesinde hasta sırtüstü yatmalı ve hasta mahremiyetini de bozmadan karın açık olmalıdır. Dizler ve kalça fleksiyonuyla karın kaslarının gevşemesi sağlanarak daha rahat değerlendirme yapılabilir. Muayene sırasında hastanın dikkati dağıtılıp yüzünde ağrı ya da rahatsızlık ifadesi olup olmadığı gözlenmeli.

Geçirilmiş cerrahi skarları ya da olası herni keseleri, karın ağrısına sebep olabilecek Herpes Zoster döküntüleri, karında distansiyon varlığı ya da yokluğu, sarılık olup olmaması, dehidratasyon varlığı değerlendirilir.

Perküsyon karın içi organomegaliler, yer kaplayan oluşum, asit(matite alınır) ya da  megakolon, ogilvie sendromu(timpanik ses alınır) gibi durumlar konusunda fikir verirken aynı zamanda peritoneal irritasyon bulgusu olarak da değerlendirilebilir.

Normal barsak sesleri 10-30 saniyede bir duyulurken , ishalde barsak sesleri artar, paralitik ileus durumunda barsak sesleri alınamaz, mekanik barsak obstruksiyonu durumunda ise obstrüksiyonun proksimalinde sesler artar. Bunun dışlında abdominal aort anevrizmasında ise sistolik üfürüm duyulabilir.

Karın muayenesinde karın 4 kadrana ayrılır, muayene hastanın en az ağrısı olduğu bölgeden en çok ağrı olan bölgeye doğru yapılır. En çok hassasiyetinin olduğu bölge olası ayırıcı tanılar konusunda fikir verir

Anksiyöz ya da değerlendirmeye koopere olmayan çocuklarda karın hassasiyetinin değerlendirilmesinde steteskop kullanımının faydalı olabileceğini gösteren çalışmalar mevcut.

Defans; karın kaslarının istemsiz olarak kasılarak intraperitoneal yapıların hareketini azaltmak için vücudun verdiği savunma yanıtıdır. Erken bir peritoneal irritasyon bulgusudur. Ancak istemli defanstan ayırt edilmelidir. İstemli defans varlığında inspiryum sırasında kas tonusu azalırken  gerçek defans varlığında ise solunumdan bağımsız olarak karında gerginlik devam eder. Rijidite ise defansın en uç örneğidir. Rijiditenin tam olarak karşılığı olarak perforasyonda saptanan tahta karın bulgusu verilebilir

Yaşlılarda karın ön duvarı kaslarındaki zayıflıktan dolayı defans veya rijidite saptanmayabilir. Yapılan bir çalışmada ülser perforasyonu nedeniyle başvuran >70 yaş hastaların sadece %21’nde epigastrik rijidite saptanmış 

Rebound hassasiyet ise peritoneal irritasyonun diğer bir önemli bulgusudur

Rebound testi peritonit varlığının gösterilmesinde %80e yakın duyarlılığa sahipken özgüllüğü ise sadece %40-50 saptanmış. Bunun dışında kolesistit ayrımında ise reboundun pek yardımcı olmadığı saptanmış.

Rektal bakı karın ağrısı değerlendirmesinde kısıtlı da olsa bize faydalı bilgiler verebilir. Fekaloid varlığı , melena ya da hematokezya saptanması , yabancı cisim varlığı, anal fissür, fistül vb…

Retroçekal apandisitlerde rektal muayene ile hassasiyetin tek anormal bulgu olduğu durumlar olsa da, apandisitten şüphelenilen durumlarda rutin olarak karın muayenesine rektal muayenenin eklenmesi apandisit tanı doğruluğunu arttırmamaktadır

Bunun dışında olası erkek hastalar testiküler patolojiler açısından değerlendirilmeli.

Kasıklarda herniler ve bunların olası komplikasyonları akılda tutulmalı.

Kadın hastalar alt kadran karın  ağrısı ile başvurmuşsa mutlaka pelvik değerlendirme de yapılmalı

Karın Muayenesinde Spesifik Bulgular

Tekrarlayan karın muayeneleri, hastanın durumunu ve tedaviye yanıtı değerlendirmek için önemlidir.

KARIN AĞRISINDA ANALJEZİ

Karın ağrısı ile başvuran hastalara yeterli aneljezik vermekten çekinmemeliyiz

Analjezinin karın ağrılı hastada fizik muayeneyi etkilediğine inanılsa da yapılan birçok randomize kontrollü çalışma akut karın ağrısında analjezi kullanımının olumsuz sonuçlara yol açmadığını göstermiştir.

Bu nedenle hastalara uygun analjezikler verilmelidir.

Ancak buradaki amaç ağrıyı tamamen geçirmeye çalışmak değil, hastayı rahatlatarak fizik muayenede koopere olmasını ve değerlendirmemize engel olmamasını sağlamaktır.

Karın Ağrısında Analjezik Seçimi

YARDIMCI TESTLER

YATAK BAŞI DEĞERLENDİRME:

• 12derivasyonlu EKG:Özellikle kardiyak risk faktörlerine sahip, yaşlı, epigastrik ağrısı olan hastalarda değerlendirimeli
• Kan şekeri:Hipo/Hiperglisemi ve DKA?
• Yatakbaşı USG:Hastanın volum durumu, batın içi serbest sıvı varlığı, solid organ değerlendirilmesi, vasküler yapıların değerlendirlimesi gibi birçok  konuda bize fayda sağlar

LABORATUVAR TESTLERİ

• Tam Kan Sayımı: Lökositoz, lökopeni, nötropeni, hemoglobin seviyesi…
• Böbrek Fonksiyon Testleri ve Elektrolitler
• KCFT(karaciğer fonksiyon testleri): hepatobiliyer patolojiler
• Amilaz ve Lipaz: Pankreatit…

Yapılan çalışmalar serum lipaz seviyesinin mevcut olması halinde serum amilazının ölçümünün hiçbir değerinin olmadığı göstermiştir

• CRP ve Prokalsitonin: İflamatuvar yanıt göstergeleri
• İNR: Antikoagulan kullanan hastada terapötik düzeyin altındaysa Mezenter iskemi?,ya da normalden fazla uzamış INR kanama riskini gösterir. Ayrıca cerrahi girişim ihtiyacı olabilecek hastalarda girişim öncesi değeri görülmelidir
• Bhcg:doğurganlık çağındaki tüm karın ağrısı olan kadınlarda bakılmalı
• Rh: Olası ektopik gebelik düşünülen her kadında bakılmalı

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

XRAY: Hızlıdır ancak faydası kısıtlıdır

• PAAG: Diyafram altı serbest hava görülmesinde ve pnömonide yardımcıdır
• ADBG: Obstrüksiyonu destekleyen hava sıvı seviyesi, yabancı cisim, dilate barsak ansları gibi bulgular görülebilir.

Ülser perforasyonuyla başvuran hastaların yaklaşık  %40’ında direk grafide serbest havanın görülemediği saptanmış

USG: Ucuz, hızlı, tekrar edilebilir olması ve radyasyon içermemesi avantajlarıyken, kullanıcı bağımlı olması deneyim gerektirmesi ve tetkik sırasında hastanın kooperasyonunun gerekmesi olumsuz yanlarıdır.

Gebelerde de tercih edilebilir

• Hepatobiliyer patolojiler, apandisit, batın içi serbest sıvı
• Hernilerin değerlendirilmesi; strangülasyon?…
• Böbreklerin değerlendirilmesi: Nefrolitiazis, hidronefroz…
• Pelvik değerlendirmede tuba-ovaryan patolojiler, ektopik gebelik…
• Testis torsiyonu , epididimit, orşit…

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

Çoğu nedenin ortaya konmasın en duyarlı ve özgül yöntemdir

Ancak radyasyon içermesi, maliyeti, gebelerde kulanılamaması, kontrast ilişkili nefropati riski, kontrast alerjisi ihtimali , klostrofobik ortam olumsuz yanlarıdır.

Yapılan bir çalışma, BT görüntülemesinin Acilde hasta değerlendirmenin bir parçası olduğu durumlarda hastaların daha tatmin olmalarına rağmen, söz konusu radyasyon dozu hakkında pek bilgi sahibi olmadıklarını göstermiştir

Karın Ağrısıyla Acil Servise Başvuran Yaşlı Hastalarda Bilgisayarlı Tomografi ile En Sık Konulan Tanılar

MRG

Acil serviste rutin kullanımı uygun değildir. Ancak bazı durumlarda sonuçsuz gebe hastalarda kullanımı gerekebilir

Sık duyduğumuz “Hastayı tedavi et, testi değil” cümlesi kesinlikle karın ağrılı hastalar için geçerlidir.

Yapılan birçok test ve değerlendirmeye rağmen, akut karın ağrısı olan hastaların yaklaşık yarısına yakınında kesin bir tanı olmayacaktır. Özellikle yaşlı ve immünsüprese hastalarda nonspesifik karın ağrısı demeden önce karın ağrısına neden olacak karın dışı nedenlerin yeniden gözden geçirilmesi önemlidir.

Karın ağrısı için değerlendirildikten sonra taburculuk kararı verilen hastaya taburculuk öncesi mutlaka birkaç uyarıda bulunulmalıdır.

• Ağrı kötüleşirse,
• Yeni gelişen bulantı kusma veya ateş olursa,
• Hastane sonrası 8-12saat süren dirençli ağrı olursa, hastaneye geri başvurmalı.

Bu uyarılar Acil servisten en sık yanlış taburculuk yapılan 2 cerrahi durum olan erken dönem apandisit ve İnce barsak obstrüksiyonunun progrese olduğu hastaların geri dönüşünü sağlamayı amaçlar

Karın ağrısını değerlendirirken maalesef tek başına kesin tanısal bulgu ya da test sonucu yoktur. Bu nedenle her biri değerli olan hastanın öyküsünden tetkik sonuçlarına kadar tüm bulgular yapboz parçaları gibi bir araya getirilerek değerlendirilmeli ve genel tablo yorumlanmalı.

Olası Karın Ağrısı Nedenleri