Wuhan’da nedeni bilinmeyen pnömoni olgularının, COVID-19 nedeniyle artık aramızda olmayan Dr. Li Wenliang tarafından bildirilmesi ile Aralık 2019 sonunda başlayan süreç, 11 Mart 2020’de hastalığın Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi ilan edilmesi ile devam ediyor. Ülkemizde ve dünyada salgın ile mücadele sürerken, kritik COVID-19 hastalarının yönetimi adına Surviving Sepsis Campaign (SSC) tarafından hazırlanan kılavuz ^​1​ önerilerinden bahsetmek istiyorum. COVID-19 hakkında ulaşıma açık bilgilerin değişime açık olacağını ve bu yazının yayım aşamasına dek paylaşılan verilerden derlendiğini belirterek iyi okumalar diliyorum.

SSC COVID-19 kılavuz geliştirme panelinin dört ana başlığı enfeksiyon kontrolü ve testi, hemodinamik destek, ventilatör desteği ve tedavi üzerine kurulmuş olup kılavuzun başlangıcında belirtilen öneri formülasyonu şu şekildedir: Güçlü öneri (veya bildirilen en iyi uygulama), zayıf öneri ve öneri yok. Kılavuzun orijinaline buradan ulaşabilirsiniz.

Enfeksiyon Kontrolü ve Testi

Chinese Center of Disease Control and Prevention tarafından yayınlanan yakın tarihli bir raporda laboratuvar tarafından onaylanan vakaların %3.8’inin (yani 1716 kişinin) sağlık çalışanı olduğu, enfekte olmuş sağlık çalışanlarının %14,8’inin ağır veya kritik hastalığı olduğu ve 5’inin öldüğü bildirilmektedir. İtalya’da, 15 Mart 2020 itibariyle, sağlık çalışanları arasında 2026 kesinleşmiş COVID-19 vakası bulunmaktadır. Bu veriler sağlık çalışanları arasında ciddi bir enfeksiyon yüküne işaret etmektedir ve bu nedenle enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulması çok önemlidir.

1. Yoğun bakım ünitesinde COVID-19 hastalarına aerosol yayan işlemleri* uygulayan sağlık çalışanlarının, kişisel koruyucu ekipmanlara (örn. eldiven, önlük ve yüz siperliği veya koruyucu gözlük) ek olarak cerrahi/tıbbi maske yerine solunum maskesi (N95, FFP2 veya eşdeğeri) kullanması önerilir.  Bildirilen en iyi uygulama

2. Yoğun bakımdaki COVID-19 hastalarına aerosol yayan işlemlerin negatif basınçlı odalarda uygulanması önerilir. Bildirilen en iyi uygulama

3. Ventilasyon gerektirmeyen COVID-19 hastalarına rutin bakım sağlayan sağlık çalışanlarının, kişisel koruyucu ekipmanlara (örn. eldiven, önlük ve yüz siperliği veya koruyucu gözlük) ek olarak solunum maskesi yerine cerrahi/tıbbi maske kullanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

4. Mekanik ventile (kapalı devre) COVID-19’lu hastalarda, aerosol yaymayan prosedürleri uygulayan sağlık çalışanlarının, kişisel koruyucu ekipmanlara (örn. eldiven, önlük ve yüz siperliği veya koruyucu gözlük) ek olarak solunum maskesi yerine cerrahi/tıbbi maske kullanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi
5. COVID-19 hastalarına endotrakeal entübasyon uygulayacak sağlık çalışanlarının, direkt laringoskop yerine varsa video laringoskop kullanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzey

6. Yapılacak girişim sayısını ve bulaş riskini en aza indirmek için endotrakeal entübasyonun hava yolu yönetimi konusunda en deneyimli sağlık çalışanı tarafından yapılması önerilir. Bildirilen en iyi uygulama

*Yoğun bakım ünitesinde aerosol üreten prosedürler şunlardır: Endotrakeal entübasyon, bronkoskopi, açık aspirasyon, nebulize tedavi uygulaması, entübasyondan önce manuel ventilasyon, hastanın prone pozisyonuna getirilmesi, hastanın ventilatörden ayrılması, noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, trakeostomi, ve kardiyopulmoner resüsitasyon

COVID-19 Örnekleme

COVID-19 pandemisi nedeniyle, solunum yolu enfeksiyonu bulgusu ile gelen her kritik hastanın SARS-CoV-2 ile potansiyel enfekte olduğu düşünülmelidir. RT-PCR, SARS dahil benzer viral enfeksiyonlar için altın standarttır. Ancak 5 ila 14 gün arasında süren inkübasyon periyodu tanıyı zorlaştırabilir ve enfeksiyonun anatomik seviyesine bağlı olarak, örnek alma yerine göre biyomoleküler testin performansı değişebilir.

7.1 COVID-19 şüphesi olan entübe ve mekanik ventile yetişkinler için tanı testi örneğinin üst solunum yolu (nazofaringeal veya orofaringeal) yerine alt solunum yolundan alınması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

7.2 COVID-19 şüphesi olan entübe ve mekanik ventile yetişkinler için alt solunum yolu örneğinin bronş yıkama veya bronkoalveoler lavaj yerine endotrakeal aspirasyon ile alınması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Hemodinami

COVID-19’lu yetişkinlerde bildirilen şok prevalansı, çalışılan hasta popülasyonuna, hastalığın şiddetine ve şok tanımına bağlı olarak değişkenlik gösterir (% 1 ila % 35). Wuhan/Çin’de COVID-19 hastalarının %7-23’ünde kardiyak hasarlanma bildirilmiştir. Kardiyak hasar prevalansı ile şok prevalansı arasında kısmi ilişki kurulabilse de hemodinamik olarak stabil hastaların kardiyak disfonksiyon açısından değerlendirilip değerlendirilmediği bilinmediğinden bu ilişkinin kesin olarak varlığından emin olunamaz.

COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin prognozu sistematik olarak bildirilmemiştir. Çin’in Wuhan kentindeki 2 hastaneden 150 hastayı kapsayan bir çalışmada, şok %40 oranla ölümün ana nedeniydi (belki bir kısmında da neden fulminan miyokarditti).

COVID-19’lu ve şoktaki hastaların çalışmalarda gösterilen risk faktörleri ise ileri yaş, hipertansiyon, diyabet ve kardiyovasküler hastalık gibi komorbiditeler, düşük lenfosit sayısı, yüksek D-dimer düzeyi ve olası kardiyak hasardır.

8. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerde, sıvı yanıtlılığını değerlendirmek için statik parametreler yerine dinamik parametrelerin, cilt sıcaklığı, kapiller dolum süresi ve/veya serum laktat ölçümünün kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

9. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda konservatif sıvı tedavisi önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

10. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda kolloidler yerine kristalloidlerin kullanılması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

11. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda dengeli kristalloid solüsyonların kullanılması önerilir. Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi

12. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda hidroksietil nişasta kullanılmaması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

13. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda jelatinlerin kullanılmaması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

14. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda dekstranların kullanılmaması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

15. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda başlangıçta rutin olarak albumin kullanılmaması önerilir. Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi

16. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerde ilk sıra vazoaktif ajan olarak norepinefrin kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

17. Norepinefrin mevcut değilse, vazopressin veya epinefrinin vazoaktif ajan olarak kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

18. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerde norepinefrin mevcutsa dopamin kullanılmaması önerilir. Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi

19. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerde, hedef ortalama arteriyel basınca (MAP) tek başına norepinefrin ile ulaşılamıyorsa, ikinci basamak ajan olarak vazopressin eklenmesi önerilir. Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi

20. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinler için, yüksek MAP hedeflerinden ziyade 60-65 mmHg’lik bir MAP hedeflenerek vazoaktif ajanların titre edilmesi önerilir. Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi

21. COVID-19’lu şoktaki hastalarda yeterli sıvı resüsitasyonu ve norepinefrine rağmen kardiyak disfonksiyon ve dirençli hipoperfüzyon mevcutsa, norepinefrin üzerine dobutamin eklenmesi önerilir. Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi

22. COVID-19’lu ve refrakter şoku olan yetişkinlerde hiç kortikosteoid kullanmamaktansa düşük doz kortikosteroid tedavisi kullanılması önerilir. Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi

Not: Septik şokta verilen steroid tedavisi, infüzyon veya aralıklı doz olarak uygulanan günlük 200 mg iv hidrokortizondur.

Ventilasyon Desteği

COVID-19’lu hastalarda hipoksik solunum yetmezliği prevalansı %19’dur. Çin’deki son çalışmalar COVID-19 hastalarının %4 ila %13’ünün non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) aldığını, %2.3 ila %12’sinin invaziv mekanik ventilasyon gerektirdiğini göstermiştir. COVID-19’lu hastalarda gerçek hipoksik solunum yetmezliği insidansı açık olmasa da hastaların yaklaşık %14’ünde oksijen tedavisi gereksinimi gelişeceği ve %5’inin YBÜ yatışı ve mekanik ventilasyon gerektireceği öngörülmektedir. Bir başka çalışmada bildirilen 52 kritik hastanın %67’sinde ARDS geliştiği, %63.5’inde yüksek akım nazal kanül (HFNC), %56’sında invaziv mekanik ventilasyon ve %42’sinde NIPPV uygulaması gerektiği görülmüştür.

Solunum yetmezliği için risk faktörleri

Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği ile ilgili yayınlanan raporlarda gösterilen risk faktörleri şunlardır: 60 yaşın üzerinde olmak, erkek cinsiyet, diyabet, malignite ve immün yetmezlik gibi altta yatan komorbiditeler. CDC, tüm vakalarda %2.3’lük bir vaka-ölüm oranı bildirirken, 80 yaş ve üstü hastalarda %14.8’lik bir vaka-ölüm oranı bildirmiştir. Kritik hastalarda vaka-ölüm oranı %49 ve invaziv mekanik ventilasyon alanlarda %50’den yüksek bildirilmiştir. Kardiyovasküler hastalık, diyabet, kronik solunum hastalığı, hipertansiyon ve kanser gibi komorbid durumların varlığı daha yüksek ölüm riski ile ilişkili bulunmuştur.

23. COVID-19 hastalarında, periferik oksijen saturasyonu (SpO2) %90’ın altında ise oksijen başlanması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

24. COVID-19’lu ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde, SpO2’nin %96’dan daha yüksek olmaması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

25. COVID-19’lu, akut hipoksemik solunum yetmezliği olan ve konvansiyonel oksijen tedavisine yanıt vermeyen hastalarda HFNC kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

26. COVID-19’lu ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda, NIPPV yerine HFNC kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

27. COVID-19’lu ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda, HFNC mevcut değilse ve endotrakeal entübasyon için acil bir endikasyon yoksa NIPPV, solunum yetmezliği açısından yakın izlem ve kısa aralıklarla değerlendirme ile denenebilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

28. Kask tipi NIPPV’in maske tipi NIPPV ile karşılaştırılması üzerine bir öneri bulunmamaktadır. Bu bir seçenektir, ancak COVID-19’daki güvenliği veya etkinliği konusunda kesinlik yoktur. Öneri yok

29. NIPPV veya HFNC alan yetişkinlerde, solunum kötüleşmesi açısından yakın izlem ve solunumun kötüleşmesi durumunda kontrollü erken entübasyon önerilir. Bildirilen en iyi uygulama

İnvaziv mekanik ventilasyon

30. ARDS’li mekanik ventile hastalarda, daha yüksek tidal hacimler (Vt >8 ml/kg) yerine düşük tidal hacim ventilasyonu (Vt 4–8 ml/kg) kullanılması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

31. ARDS’li mekanik ventile hastalarda hedeflenen plato basıncı (Pplat) <30 cmH2O olmalıdır. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

32. Orta ve şiddetli ARDS olan mekanik ventile hastalarda düşük PEEP yerine daha yüksek PEEP stratejisi önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Not: Daha yüksek PEEP (yani PEEP> 10 cm H2O) uygulanıyorsa, klinisyen hastayı barotravma açısından izlemelidir.

33. ARDS nedeniyle mekanik ventile COVID-19 hastalarında konservatif sıvı tedavisi önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

34. Orta ve şiddetli ARDS olan mekanik ventile hastaların 12-16 saat prone pozisyonda kalması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

35.1 Orta ve şiddetli ARDS olan mekanik ventile hastalarda koruyucu akciğer ventilasyonu için nöromuskuler bloke edici ajanların sürekli infüzyon yerine aralıklı uygulanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

35.2 Dirençli ventilatör disenkronizasyonu, derin sedasyon gereksinimi, prone pozisyon ventilasyonu veya dirençli yüksek plato basıncı olması durumunda, 48 saate kadar devamlı nöromuskuler bloke edici ajan infüzyonu kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

36. ARDS nedeniyle mekanik ventile COVID-19 hastalarında, inhale nitrik oksidin rutin kullanımı önerilmez. Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi

37. Mekanik ventile COVID-19 hastalarında, ventilasyon ve diğer kurtarma stratejileri optimize edilmesine rağmen şiddetli ARDS ve hipoksemi devam ediyorsa, bir kurtarma tedavisi olarak inhale pulmoner vazodilatör denenmesi önerilir. Eğer oksijenasyonda hızlı bir iyileşme gözlenmezse, tedavi azaltılmalıdır. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

38. Mekanik ventile COVID-19 hastalarında, ventilasyon optimize edilmesine rağmen hipoksemi mevcutsa recruitment manevrası önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

39. Recruitment manevrası kullanıldıysa, merdiven (PEEP artırımı) recruitment manevralarının kullanılması önerilmez. Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi

40. Kurtarma stratejilerine rağmen dirençli hipoksemisi olan mekanik ventile hastalarda varsa venovenöz (VV) ECMO kullanılması veya hastanın bir ECMO merkezine yönlendirilmesi önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Not: Deneyimli merkez ve sağlık çalışanlarının oluşturduğu bir altyapı gerektirdiği için, ECMO sadece dikkatli seçilmiş şiddetli ARDS hastalarında düşünülmelidir.

Pratik noktalar

ARDSNet çalışma protokolü, başlangıç Vt’sini 6 ml/kg olarak ayarlamayı, eğer hasta çift tetikleme yapıyorsa veya inspiratuar hava yolu basıncı PEEP’in altına düşerse 8 ml/kg’a kadar çıkmayı önerir.

ARDS tablosunda ve spontan solunumu olan hastalarda Vt hedefine sıkı sıkıya bağlı kalmak sorun olabilir, bu hastalarda ventilatör disenkronizasyonu sık görülür.

ARDSNet çalışma protokolü uyarınca, başlangıç Vt değeri 6 ml/kg olarak ayarlanır ve 0,5 sn’lik bir inspiratuar duraklamadan sonra Pplat ölçülür. Pplat >30 cmH2O ise Vt, Pplat uygun aralığa gelene kadar 1 ml/kg (4 ml/kg’a kadar) azaltılabilir.

Tüm kurumlarda, mevcut kaynaklara ve eğitim düzeyine bağlı olarak prone pozisyonda izlem için bir protokol kullanılmalıdır. Sağlık çalışanları, prone ventilasyonun komplikasyonları olan bası yaraları, damar yolu ve endotrakeal tüp çıkması, yüz ödemi, geçici hemodinamik instabilite, kornea abrazyonları, brakiyal pleksus yaralanması ve hemodiyaliz akışında azalma gibi sorunların ve mutlak kontraendikasyonların (omurga instabilitesi, batın-toraks travması ya da cerrahisi) farkında olmalıdır.  Nazogastrik veya nazoduodenal tüp yoluyla enteral beslenme, prone pozisyonda izlem sırasında devam edebilir.

Tedavi

Sitokin fırtınası sendromu

Sitokin fırtınası, fulminan çoklu organ yetmezliği ve sitokin düzeylerinin yükselmesi ile karakterize hiperinflamatuar bir durumdur. Sekonder hemofagositik lenfohistiyositozu anımsatan bir sitokin artışı olduğu için bazı klinisyenler, kritik COVID-19 hastalarında Hscore kullanılabileceğini ve yüksek sekonder HLH olasılığı olan hastaların tedavisinde kortikosteroidlerin ve diğer immünosüpresif ajanların yer alabileceğini öne sürmektedir. Sitokin fırtınasının tedavi seçenekleri hakkında önerilerde bulunulması için daha fazla kanıt gereklidir.

41. Mekanik ventile ve ARDS olmaksızın solunum yetmezliği olan hastalarda sistemik kortikosteroidlerin rutin kullanımı önerilmemektedir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

42. Mekanik ventile ve ARDS olan hastalarda sistemik kortikosteroidlerin kullanımı önerilmektedir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Not: Panelistlerin çoğu, COVID-19 ve ağır ARDS’li hastalarda steroid kullanımını zayıf bir öneri olarak desteklemektedir. Bununla birlikte, çok düşük kaliteli kanıtlar nedeniyle, paneldeki bazı uzmanlar daha yüksek kalitede doğrudan kanıt bulunana kadar bir öneride bulunmamayı tercih etmiştir.

43. Mekanik ventile COVID-19 hastalarında, ampirik antimikrobiyal/antibakteriyel ajanların kullanımı önerilmektedir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Not: Eğer ampirik antimikrobiyal başlanacaksa, tedavinin etkinliği için günlük değerlendirme yapılmalı ve mikrobiyoloji sonuçları ile hastanın klinik durumuna göre tedavi süresi ve ilaç spektrumu yeniden değerlendirilmelidir.

44. Ateşi olan COVID-19’lu kritik hastalar için, ateş kontrolünde asetaminofen/parasetamol kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

45. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde intravenöz immünoglobulinlerin (IVIG) rutin kullanımı önerilmez. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

46. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde iyileşmekte olan kişilerin plazmasının rutin kullanımı önerilmez. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

47.1  COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde lopinavir/ritonavirin rutin kullanımı önerilmez. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

47.2 COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde diğer antiviral ajanların kullanımı hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur. Öneri yok

48. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde rekombinant IFN’ların tek başına veya antivirallerle birlikte kullanılması hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur. Öneri yok

49. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde klorokin veya hidroksiklorokin kullanımına ilişkin bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur. Öneri yok

50. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde tocilizumab kullanımı hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur. Öneri yok

Diğer ajanlar

Nafamostat, sentetik serin proteaz inhibitörü ve güçlü bir MERS-CoV inhibitörüdür. Nitazoksanit, grip, parainfluenza, respiratuar sinsityal virüs ve rinovirüs gibi çeşitli solunum virüslerine karşı antiviral etkinliğe sahip bir antiprotozoal ajandır. Bir in vitro çalışma, hem nafamostatın hem de nitazoksanidin SARS-CoV-2’yi inhibe ettiğini göstermiştir. Akut komplike olmayan influenza hastalarında yapılan bir randomize kontrollü çalışmada, nitazoksanit kullanımının semptom süresini azalttığını gösterilmiştir. Bununla birlikte, Meksika’da ciddi akut solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle hospitalize vakalarda, nitazoksanidin plasebodan üstün olmadığı bulunmuştur.