Acil Bakışıyla Surviving Sepsis Campaign Pediatrik Kılavuzu
Sepsis, pediatrik yaş grubunda, tanınmasının oldukça önemli olduğu bir klinik durumdur. SSC tarafından Şubat 2020’de yayımlanan, çocuklarda sepsis ve septik şok yönetimine kanıta dayalı öneriler getiren bu kılavuzu acilci bakışıyla gözden geçirmek istedim. Kılavuzun tamamına buradan1 ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.
Sepsis, dünya genelinde pediatrik popülasyon için önde gelen bir morbidite ve mortalite nedenidir. Dünya çapında yılda 22/100000 çocuk sepsis vakası ve 100000 canlı doğumda 2202 yenidoğan sepsis vakası görülmektedir, bu sayılar toplamda 1,2 milyon/yıl çocukluk çağı sepsis vakasına tekabül etmektedir. 18 yaşın altında hastanede yatan tüm hastaların %4’ünden fazlasında ve çocuk yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastaların yaklaşık %8’inde sepsis görülür ve mortalite hastalığın şiddetine ve çocuğun risk faktörlerine bağlı olarak %4 ila %50 arasında değişmektedir. Sepsise bağlı ölümlerin çoğu ilk 48 ila 72 saat içinde meydana gelmektedir, birçoğu refrakter şok ve/veya çoklu organ disfonksiyonu ile ilişkilidir.
Sepsis Tanımı
Burada çocuklarda sepsis tanımıyla ilgili bir parantez açmamız gerekiyor. 2016’da Sepsis 3.0 ile erişkinlerde sepsis tanımında sepsis ve septik şok tanımları geçerliliğini korurken SIRS (Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu) ile ciddi sepsis tanımları günlük pratiğimizden çıkmıştı. Ancak bu değişiklikler şimdilik erişkin hastalar için geçerlidir. Çocuklar için mevcut tanımlar ise şu şekildedir:2
Enfeksiyon: Herhangi bir patojen ile gelişen şüpheli ya da kanıtlanmış enfeksiyon durumu ya da yüksek olasılıkla enfeksiyon ilişkili gelişen bir klinik sendrom
SIRS: Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlasının olması (biri beyaz küre sayısı ya da ateş olmalı)
1. Ateş >38,5 oC ya da <36 oC
2. Yaşa göre taşikardi (ya da <1 yaş için bradikardi)
3. Yaşa göre takipne
4. Beyaz küre sayısında artış ya da azalma
Sepsis: Konağın enfeksiyona disregüle yanıtı sonucu oluşan ve hayatı tehdit eden organ disfonksiyonu (SIRS + enfeksiyon)
Ciddi Sepsis: Sepsise; kardiyovasküler disfonksiyon, ARDS ya da 2 veya daha fazla organda disfonksiyon durumlarından en az birinin eşlik etmesi
Septik Şok: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon (yaşa göre <5 persantil olması), vazoaktif ilaç gereksinimi veya bozulmuş perfüzyonla birlikte kardiyovasküler disfonksiyon
Yaş gruplarına göre vital bulgular3
| Yaş grubu | Taşikardi (atım/dk) | Bradikardi (atım/dk) | Solunum sayısı/dk | Beyaz küre sayısı x103mm3 | Sistolik KB (mmHg) |
| 0-7 gün | >180 | <100 | >50 | >34 | <65 |
| 1 hafta-1 ay | >180 | <100 | >40 | >19,5 ya da <5 | <75 |
| 1 ay-1 yaş | >180 | <90 | >34 | >17,5 ya da <5 | <100 |
| 2-5 yaş | >140 | NA | >22 | >15,5 ya da <6 | <94 |
| 6-12 yaş | >130 | NA | >18 | >13,5 ya da <4,5 | <105 |
| 13-18 yaş | >110 | NA | >14 | >11,5 ya da <4,5 | <117 |
Yaş gruplarına göre normal sistolik KB sınırı (PALS):
| Yenidoğan | <60 mmHg |
| 1 ay-1 yaş | <70 mmHg |
| 1 yaş-10 yaş | <70 mmHg + (2 x yaş) mmHg |
| >10 yaş | <90 mmHg |
Organ disfonksiyon kriterleri
| Kardiyovasküler disfonksiyon (1 saatte 40 ml/kg IV sıvı bolusu uygulanmasına rağmen aşağıdakilerden en az 1’i)2 – Yaşa göre tansiyonun <5 persentil olması (hipotansiyon) veya yaşa göre sistolik kan basıncın <2 SD olması – Kan basıncı normalizasyonu için vazoaktif ilaç ihtiyacı – Aşağıdakilerden en az 2’si Açıklanamayan metabolik asidoz: baz açığı >5.0 mEq/l Artmış arteriyel laktat (normalin 2 katı veya üzeri) Oligüri: idrar çıkışı <0,5 ml/kg/sa Kapiller dolum zamanında uzama (>5 sn) Periferik ve santral sıcaklık arasında 3°C’den fazla fark olması |
| Solunum (aşağıdakilerin en az 1’i) – Siyanotik kalp hastalığı veya bilinen akciğer hastalığı olmayan çocuklarda PaO2/FiO2 <300 olması – PaCO2> 65 mmHg olması veya bazal PaCO2 değerinde 20 mmHg ve üzeri artış – ≥% 92 O2 saturasyonu için >%50 FiO2 ihtiyacı – İnvaziv veya non-invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı |
| Nörolojik (aşağıdakilerin en az 1’i) – Glasgow Koma Skoru ≤11 – Bazal skoru anormal hastalarda GKS’de akut olarak ≥3 puan düşüş |
| Hematolojik (aşağıdakilerin en az 1’i) – Trombosit sayısının <80000/mm3 olması veya kronik hematoloji/onkoloji hastaları için son 3 günde ölçülen en yüksek değere göre trombosit sayısında %50 düşüş – INR> 2 |
| Renal – Yaşa göre serum kreatinin değerinin normalin üst sınırının 2 katı artması veya bazal kreatininde 2 kat artış |
| Karaciğer (aşağıdakilerin en az 1’i) – Total bilirubin ≥ 4 mg/dl (yenidoğan için geçerli değildir) – ALT’nin yaşa göre normalin üst sınırının 2 katı artması |
Öneriler
Kılavuz önerileri ana hatlarıyla 5 başlık altında toplanmıştır. Bunlar; enfeksiyonun tanınması ve yönetimi, hemodinamik izlem ve resüsitasyon, ventilasyon, endokrin ve metabolik tedaviler ve yardımcı tedaviler olmak üzere gruplandırılmıştır. Şimdi ana başlıklar altında önerileri inceleyelim.
Sepsis tanısı, taranması ve sistematik yönetimi
Çocuklarda sepsisin erken tanınması, tedavinin erken başlanmasını sağlar, dolayısıyla mortaliteyi azaltır. Bu nedenle kurumsal kaynaklara ve hasta popülasyonuna göre uygun tarama stratejisinin önceden belirlenmesi önerilmektedir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Sepsise bağlı organ disfonksiyonu ya da septik şok şüphesi olan çocuklarda, doku hipoperfüzyonunun önemli bir göstergesi olan serum laktat düzeyi hızlıca görülmelidir ancak kılavuzda hastanın düşük ya da yüksek riskli olduğunu gösteren bir eşik değer belirtilmemiştir.
Acillerde pediatrik yaş gruplarına göre hastaya ait risk faktörlerinin, anormal vital parametrelerin ve fizik muayene bulgularının yer aldığı check-listler kullanılması, sepsis vakalarının triyajda tanınmasını ve erken müdahaleyi sağlayacaktır.
Sıvı resüsitasyonu
Septik şokta veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu olan çocuklarda ilk resüsitasyonda, eğer yoğun bakımın olduğu bir yerde ise, ilk saat içinde 40-60 ml/kg’a kadar bolus sıvı uygulanabilir ancak bolus başına 10-20 ml/kg olacak şekilde, titre edilerek, kardiyak output değerlendirilerek sıvı verilmelidir. Eğer yüklenme bulguları gelişirse sıvıya devam edilmemelidir (zayıf öneri, düşük kanıt).
Yoğun bakımın bulunmadığı merkezlerde, hastada hipotansiyon yoksa, idame sıvılara başlarken bolus sıvı önerilmez (güçlü öneri, yüksek kanıt). Hipotansiyon mevcutsa, kardiyak output değerlendirilerek titrasyonla ilk saat içinde 40 ml/kg’a kadar bolus sıvı verilebilir (bolus başına 10-20 ml/kg), yüklenme bulguları gelişirse sıvıya devam edilmemelidir (zayıf öneri, düşük kanıt).
Sıvı tedavisi boyunca nabız hızı, kan basıncı, kapiller dolum zamanı, bilinç düzeyi ve idrar çıkışı sık sık ve yeniden takip edilmeli, seri kan laktat ölçümü ve mümkünse gelişmiş hemodinamik izlem yapılmalıdır. Tedavi sırasında gelişen pulmoner ödem bulguları veya yeni/kötüleşen hepatomegali için dikkatli olunmalıdır. Yatak başı ultrasonla inferior vena cava değerlendirmesi yapılabilir.
SSC kılavuzunda hipotansiyon
| 1 yaş | <50 mmHg |
| 1-5 yaş | <60 mmHg |
| >5 yaş | <70 mmHg |
IV uygulamayı sağlamak için periferik ven erişimi başarılı olmazsa, intraosseöz erişim hızlı ve etkilidir. Yapılabiliyorsa ultrason kılavuzluğunda periferik IV kateter uygulaması, santral venöz ve umbilikal venöz kateter uygulanabilir. İlk resüsitasyonda albümin yerine kristaloidlerin kullanılması (zayıf öneri, orta kanıt) ve %0,9 salin yerine mümkünse dengeli kristaloidlerin kullanılması önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt).
Antimikrobiyal tedavi
Septik şoktaki çocuklarda, antimikrobiyal tedaviye mümkün olan en kısa sürede, mutlaka ilk 1 saat içinde başlanması önerilmiştir (güçlü öneri, çok düşük kanıt). Tedavinin mümkünse kan ve diğer kültürler alındıktan sonra başlanması ancak kültür alınacak diye tedavinin geciktirilmemesi gerektiği vurgulanmıştır. Sepsisi olan ancak şoku olmayan çocuklarda tedaviye başlama süresi ilk 3 saat olarak belirtilmiştir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Başlangıçta olası tüm patojenleri kapsayan geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanmalı, kültür sonuçlarına göre idame tedavi planlanmalıdır.
İlk ampirik antimikrobiyal tedavinin seçimi, yaş grubu, enfeksiyon bölgesi, eşlik eden hastalıklar, immunsupresyon, kronik organ yetmezliği, kalıcı cihaz varlığı, hastane kökenli enfeksiyon olasılığı vb. gibi durumlar göz önüne alınarak yapılır. Çocuklarda sepsis, en yaygın olarak gram-negatif veya gram-pozitif bakterilere bağlıdır ancak çeşitli komorbidelerin varlığında fırsatçı patojenlerin görülebileceği ya da hastane kökenli enfeksiyonlarda dirençli patojenlerin rol oynayabileceği unutulmamalıdır. Bu açıdan riskli çocuklarda, septik şok veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu mevcutsa ya da şüpheleniliyorsa ampirik çoklu ilaç tedavisi önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Enfeksiyon kaynağına yönelik (örn. abse ise drenaj uygulanması, kateterizasyon ise mümkünse çıkartılması, nekrotizan fasit vb ise debridman yapılması) uygun kontrol sağlanması önemlidir.
Ampirik antibiyotik seçimi hasta bazında ve bölgedeki etkenlere göre şekillense de kılavuzda bahsedilen birtakım genel öneriler mevcuttur. Toplum kaynaklı sepsisi olan önceden sağlıklı çocuklarda üçüncü nesil sefalosporinler (örn. seftriakson) yeterli olabilir. MRSA veya seftriaksona dirençli pnömokokların yaygın olduğu yerlerde tedaviye vankomisin eklenmelidir. Gram negatif bakterilerde ve seftriakson direncinin yaygın olduğu yerlerde tedaviye aminoglikozid eklenmesi veya karbapenem ikamesi uygun olacaktır.
İmmunsüprese hastalarda veya hastanede edinilmiş sepsiste, anti-psödomonal üçüncü veya daha yüksek kuşak sefalosporinler (örn. sefepim), geniş spektrumlu bir karbapenem (örn. meropenem, imipenem/silastatin) veya geniş sprektrumlu penisilin/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonu (örn. piperasilin/tazobaktam) kullanılabilir. Yenidoğanlar için tedavi listeria açısından ampisilin içermeli ve HSV için klinik şüphe varsa ampirik asiklovir düşünülmelidir.
Şüpheli veya kanıtlanmış bir intra-abdominal enfeksiyon varsa, tedavide geniş spektrumlu penisilin/β -laktamaz inhibitörü veya karbapenem veya klindamisin veya metronidazol ilavesi ile anaerobik bakteriler dahil tüm gastrointestinal patojenler kapsanmalıdır. İnfluenza mevsiminde solunum yolu ilişkili sepsis ile başvuran hastalara viral etken testi beklerken ampirik antiviral tedavi başlanmalıdır. Daha önceden dirençli patojen ile enfeksiyon veya kolonizasyon öyküsü olan hastalara kendilerine özgü ampirik bir rejim başlanmalıdır.
Şüpheli toksik şok sendromu veya nekrotizan fasiit vakalarında, ampirik tedavi toksin üretimini sınırlamak ve bakteriyel klirensi artırmak için klindamisin veya linkomisini içermelidir. Son olarak, riketsiya veya parazitik patojenler (örn. sıtma) için endemik bölgelerde sepsis için, klinisyenler ilgili ampirik ilaçları eklemeyi düşünmelidir.
Hemodinamik izlem
Kılavuzda septik şokta veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu olan çocuklarda, yaşa göre ortalama arteriyel kan basıncına (OAB) dair spesifik bir hedef sunulmamıştır. Panelistlerin bir kısmı kendi uygulamarında OAB’yi yaşa göre 5. ve 50. persentil arasında veya 50. persentilden büyük tuttuğunu belirtmiştir. CVP ölçümü de erken resüsitasyon sırasında (çocuk acillerde) pratik bulunmamıştır.
Çocuklarda septik şoku “sıcak” ve “soğuk” olarak sınıflandırmak için ekstremite sıcaklığı, kapiller dolum zamanı, diyastolik kan basıncı ve nabız basıncı gibi yatak başı klinik bulguların tek başına kullanılması önerilmez (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Resüsitasyon rehberliğinde bu bulgulara ek olarak mümkünse gelişmiş hemodinamik değişkenlerin kullanılmasını önerilir (zayıf öneri, düşük kanıt). Gelişmiş hemodinamik izlem, invaziv arteriyel monitörizasyon, kardiyak output/kardiyak indeks ölçümü, sistemik vasküler direnç hesaplaması veya merkezi venöz oksijen satürasyonunu (ScvO2) içerebilir. Resüsitasyon rehberliğinde, klinik değerlendirmeye ek olarak kan laktat düzeylerindeki artış ve azalma trendlerinin kullanılması önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt).
Vazoaktif ilaçlar
Uygun sıvı resüsitasyonuna rağmen anormal perfüzyon bulguları olan hastalarda vazoaktif ajan infüzyonu başlanır. Septik şoklu çocuklarda dopamin yerine epinefrin (zayıf öneri, düşük kanıt) veya norepinefrin kullanılması önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Epinefrin ve norepinefrinin birbirine üstünlüğünü gösteren doğrudan bir kanıt yoktur. Vazoaktif ajanların periferik yoldan başlatılmasına ilişkin bir öneri bulunmamakla birlikte pratikte, santral venöz erişim kolayca sağlanamıyorsa, periferik bir damar yoluyla veya intraosseöz olarak vazoaktif ilaçların uygulandığı belirtilmiştir. Santral venöz erişim mümkün olan en kısa sürede sağlanmalıdır.
Yüksek doz katekolamin gerektiren septik şoklu çocuklarda vazopressin başlanması için optimal eşik belirtilmemiştir. Ya vazopressin eklenmesi ya da yüksek titrasyon katekolamine devam edilmesi önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kanıt). Vazoaktif ajanlara rağmen septik şokta ve kardiyak disfonksiyonu olan çocuklara inodilatör (milrinon, dobutamin veya levosimendan) eklenmesi konusunda bir öneride bulunulmamıştır.
Ventilasyon
Sıvıya ve katekolaminlere dirençli septik şoklu çocukların entübasyonuyla ilgili kılavuzda öneri bulunmamakla birlikte, panelistlerin bir kısmı kendi pratiklerinde, ilerleyici laktik asidemi, end organ disfonksiyonu ve refrakter şoku olan bu hastalarda solunum yetmezliği olmaksızın entübasyona gittiğini belirtmiştir. Adrenal supresyon etkisi nedeniyle entübasyon için etomidat kullanılmaması önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kanıt).
Entübasyon için kesin endikasyonu bulunmayan ve ilk resüsitasyona cevap veren sepsis kaynaklı ARDS’si olan çocuklarda non-invaziv mekanik ventilasyon denenmesi önerilmiştir (zayıf öneri, çok düşük kanıt) ve bu hastalarda sık sık ve yeniden değerlendirmenin gerekliliği vurgulanmıştır. ARDS’li çocuklarda yüksek pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) kullanılmasını önerilmiş (zayıf öneri, çok düşük kanıt) optimal bir değer belirtilmemekle birlikte intrtorasik basıç artışı nedeniyle hemodinamik kötüleşme olmaması için PEEP’in titre edilerek arttırılması vurgulanmıştır. Refrakter hipoksemili ve ARDS’li çocuklarda recruitment manevraları için öneride bulunulmamıştır. Septik ve şiddetli ARDS’si olan çocuklarda prone pozisyonu denenmesi önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kanıt).
Entübe ve sepsise bağlı ARDS tablosundaki çocuklarda nöromüsküler blok ajanlarının kullanılması önerilmiştir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Refrakter hipoksemili ve diğer yöntemlere yanıtsız çocuklarda kurtarıcı tedavi olarak iNO denenebileceği belirtilmiştir (zayıf öneri, orta kanıt).
Endokrin ve metabolik yaklaşım
Kan şekerini 140 mg/dl veya altında tutmak için insülin verilmesi önerilmez (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt). Kan şekeri için kesin bir hedef kılavuzda sunulmamıştır, pratikte 180 mg/dl altında tutulması konusunda fikir birliği vardır ancak hedef aralığın alt sınırı konusunda fikir birliği yoktur. Kan kalsiyum seviyesi açısından da bir öneride bulunulmamış pratikte normal seviyenin hedeflendiği belirtilmiştir. Ötiroid çocuklarda levotiroksinin rutin kullanımı önerilmez (zayıf öneri, düşük kanıt). Ateşi olan çocuklarda antipiretik tedavilere izin verilmiştir (zayıf öneri, orta kanıt).
Sepsis için diğer öneriler
Sıvı resüsitasyonu ve vazopresör başlanması hemodinamik stabiliteyi sağlıyorsa, septik şokta IV hidrokortizon kullanılması önerilmez (zayıf öneri, düşük kanıt). Hemodinamik stabilite sağlanmadıysa IV hidrokortizon kullanılabilir veya hiç hidrokortizon verilmeyebilir (zayıf öneri, düşük kanıt).
Septik şok veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu olan hemodinamik stabil çocuklarda kan hemoglobin düzeyi 7 g/dl veya üzerindeyse ERT transfüzyonu önerilmez (zayıf öneri, düşük kanıt). Stabil olmayan septik şoktaki çocuklar için ERT transfüzyonuyla ilgili öneride bulunulmamıştır.
Kanaması olmayan ve trombositopenisi olan çocuklarda sadece trombosit düzeyine bakılarak profilaktik trombosit transfüzyonu önerilmez (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Aynı şekilde pıhtılaşma bozukluğu olan çocuklarda da profilaktik plazma transfüzyonu yapılmamalıdır (zayıf öneri, çok düşük kanıt).
Septik şok veya sepsisle ilişkili organ disfonksiyonu olan çocuklarda rutin IVIG kullanımı önerilmez (zayıf öneri, düşük kanıt).
Sepsise bağlı ARDS ve refrakter hipoksemi olan çocuklarda venovenöz ECMO kullanılmasını önerilir (zayıf öneri, çok düşük kanıt). Venoarteriyel ECMO yalnızca diğer bütün tedavilere yanıt vermeyen hastalarda kurtarma tedavisi olarak önerilmiştir (zayıf öneri, çok düşük kanıt).
Yüksek riskli hastalar dışında, rutin olarak stres ülseri ve derin ven trombozu profilaksisi yapılması önerilmez (zayıf öneri, çok düşük kanıt).
Kaynakça
- 1.Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatric Critical Care Medicine. Published online February 2020:e52-e106. doi:10.1097/pcc.0000000000002198
- 2.Mathias B, Mira JC, Larson SD. Pediatric sepsis. Current Opinion in Pediatrics. Published online June 2016:380-387. doi:10.1097/mop.0000000000000337
- 3.Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics*. Pediatric Critical Care Medicine. Published online January 2005:2-8. doi:10.1097/01.pcc.0000149131.72248.e6