Giriş

Ağrı, hastaneye başvurularının en önemli sebeplerinden biridir. Akut ağrı, klasik olarak akut hastalık, travma veya cerrahi ile ilişkili olumsuz bir kimyasal, termal veya mekanik uyarana normal olarak öngörülen fizyolojik tepki olarak tanımlanır. Akut ağrı sıklıkla ani başlamaktadır ve alta yatan sorunun ortadan kalkmasıyla yavaşça geriler, zamansal olarak ise bir ayın altındaki ağrılar olarak tanımlanır. Eğer bu bir aylık süre içerisinde geçmez ve çözülemezse de 1-3 aylık süre içerisinde subakut ağrı olarak adlandırılır. Üç aydan daha uzun süreçler ise kronik ağrı olarak tanımlanır. Kronik ağrı altta yatan durum/hastalığa bağlı olabileceği gibi, uygulanan tedavi veya inflamasyona da bağlı olabilir, bazı olgularda da altta yatan sebepler tanımlanamayabilir. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki verilere göre her 14 hastadan birinde kronik ağrı sorunu mevcuttur. Bu ağrı hayat kalitesini düşürmekte ve günlük hayatı kısıtlamaktadır.^​1​

Aktivitelerdeki kısıtlamalar, iş gücü kaybı, yaşam kalitesinin düşmesi ve yaygın damgalama dahil olmak üzere ağrıyla ilişkili klinik, psikolojik ve sosyal sonuçlar göze alındığında; klinisyenlerin ağrılı hastalara uygun, bütüncül ve şefkatli bakım sağlamak için eğitim, öğretim, rehberlik ve kaynaklara sahip olması önemlidir. Bu yazımızda Centers for Disease Control and Prevention tarafından Kasım 2022’de yayımlanan “CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022” başlıklı yazıdan bahsedeceğiz.^​2​

Yusuf Ali Altuncı’nın Acil Serviste Kronik Ağrı” başlıklı yazısı için burayı,

Erkman Sanrı’nın “Geriatrik Hastada Ağrı Yönetimi” başlıklı yazısı için burayı,

Şakir Hakan Aksu’nun “Acil Serviste Ağrı Yönetimi” başlıklı yazısı için burayı ziyaret edebilirsiniz. İyi okumalar diliyorum.

Kılavuz Hakkında Genel Bilgiler

Bu klinik uygulama kılavuzu, akut (<1 ay süreli), subakut (1-3 ay süreli) veya kronik (>3 ay süreli) ağrısı olan ≥18 yaşındaki ayaktan hastaları tedavi eden klinisyenler için hazırlanmıştır. Orak hücreli anemiye bağlı, kanser ilişkili, palyatif bakım dönemi ve yaşam sonu ağrı yönetimini öneriler dışında bırakmaktadır. Bu kılavuz güncellemesinin hedef kitlesi çok geniştir ve opioid reçete eden birçok klinisyeni içerir. Birinci basamak klinisyenleri (örneğin, dahiliyeciler ve aile hekimleri) ve ayakta tedavi ortamlarında ağrıyı yöneten diğer klinisyenleri (örneğin, cerrahlar, acil tıp klinisyenleri, işyeri hekimliği klinisyenleri, fiziksel tıp ve rehabilitasyon klinisyenleri ve nörologlar) içerir.

Bu klinik uygulama kılavuzunda bu amaçla 12 öneri yapılmıştır. Bu öneriler yapılırken daha önceki çalışmalardan elde edilen veriler sistematik bir incelemeyle ele alınmış ve kesinlik düzeyi (yüksek, orta, düşük veya yetersiz) olarak değerlendirilerek kanıt gücü elde edilmiş. Bunlar ışığında kanıt tipleri 1’den 4’e kadar numaralandırılırken öneri kategorileri A ve B olarak sınıflandırılmıştır;

• Tip 1 Kanıt: Randomize klinik çalışmalar veya gözlemsel çalışmalardan elde edilen güçlü kanıtlar,
• Tip 2 Kanıt: Önemli sınırlamaları olan randomize klinik çalışmalar veya gözlemsel çalışmalardan elde edilen son derece güçlü kanıtlar,
• Tip 3 Kanıt: Gözlemsel çalışmalar veya kayda değer sınırlamaları olan randomize klinik çalışmalar,
• Tip 4 Kanıt: Klinik deneyim ve gözlemler, önemli sınırlamaları olan gözlemsel çalışmalar veya birkaç önemli sınırlaması olan randomize klinik çalışmalar.

Kategori A tavsiyeleri, çoğu hasta için en uygun tavsiye edilen yönetim biçimini ifade ederken; kategori B tavsiyeler, farklı hastalar için farklı seçeneklerin uygun olacağını belirtir ve klinisyenlerin hastaların, hasta değerleri ve tercihleri ile belirli klinik durumlar ile tutarlı bir karara varmalarına yardımcı olacak şekilde önerilmiştir. Kılavuz içerisinde bir klinik eylemin avantajlarının dezavantajlardan büyük ölçüde ağır bastığı konusunda geniş bir fikir birliği olduğunda, tip 3 ve 4 kanıtlarla bile A kategorisi tavsiyelerde bulunulmuştur.

Öneriler

Öneri-1: Opioid dışı tedaviler, birçok yaygın akut ağrı tipi için en az opioidler kadar etkilidir. Klinisyenler, spesifik durum ve hasta için uygun olduğu şekilde, farmakolojik olmayan ve opiod dışı farmakolojik tedavilerin kullanımını en üst düzeye çıkarmalıdır Akut ağrı için opioid tedavisini yalnızca faydaların hastaya yönelik risklerden daha fazla olması bekleniyorsa düşünmelidir. Akut ağrı için opioid tedavisi reçete etmeden önce, klinisyenler hastalarla opioid tedavisinin gerçekçi faydalarını ve bilinen risklerini tartışmalıdır (Öneri kategorisi: B; kanıt türü: 3).

Öneri-2: Opioid dışı tedaviler subakut ve kronik ağrı için tercih edilmektedir. Klinisyenler, spesifik durum ve hasta için uygun olduğu şekilde, farmakolojik olmayan ve opioid dışı farmakolojik tedavilerin kullanımını en üst düzeye çıkarmalıdır. Opioid tedavisine yalnızca ağrı ve işlev için beklenen faydaların hasta için risklerden daha ağır basması bekleniyorsa başlamayı düşünmelidir. Subakut veya kronik ağrı için opioid tedavisine başlamadan önce, klinisyenler hastalarla opioid tedavisinin gerçekçi faydalarını ve bilinen risklerini tartışmalı, ağrı ve işlev için tedavi hedefleri belirlemek üzere hastalarla birlikte çalışmalı ve faydalar risklerden daha ağır basmadığı durumlarda opioid tedavisinin nasıl kesileceğini düşünmelidir. (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 2).

Öneri-3: Akut, subakut veya kronik ağrı için opioid tedavisine başlarken, klinisyenler hızlı salınımlı opioidleri, uzatılmış salınımlı (ER: Extended Release) ve uzun etkili (LA: Long-acting) opioidler yerine tercih etmelidir (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 4).

Öneri-4: Akut, subakut veya kronik ağrısı olan opioid kullanmamış hastalarda opioid başlandığında, klinisyenler etkili en düşük dozu reçete etmelidir. Subakut veya kronik ağrı için opioidlere devam edilirse, klinisyenler opioidleri herhangi bir dozda reçete ederken dikkatli olmalı, dozu artırmayı düşünürken bireysel yararları ve riskleri dikkatli bir şekilde değerlendirmelidir. Risklere göre yararlarda azalan getiriler sağlayabilecek seviyelerin üzerinde dozu artırmaktan kaçınmalıdır (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 3).

Öneri-5: Halihazırda opioid tedavisi gören hastalar için klinisyenler, opioid dozunu değiştirirken yararları ve riskleri dikkatli bir şekilde tartmalı ve dikkatli davranmalıdır. Yararlar, devam eden opioid tedavisinin risklerinden ağır basarsa, klinisyenler opioid tedavisine devam ederken opioid olmayan tedavileri optimize etmek için hastalarla birlikte çalışmalıdır. Yararlar, devam eden opioid tedavisinin risklerinden ağır basmıyorsa, klinisyenler diğer tedavileri optimize etmeli ve dozları kademeli olarak azaltmak için hastalarla birlikte çalışmalı veya hastanın bireysel koşullara göre opioidleri uygun şekilde azaltıp kesmelidir. Doz aşımının yaklaştığına dair uyarı işaretleri (örn; konfüzyon, sedasyon veya geveleyerek konuşma) gibi yaşamı tehdit eden bir soruna dair belirtiler olmadıkça, opioid tedavisi aniden kesilmemeli ve klinisyenler yüksek dozlardaki opioid dozlarını hızla azaltmamalıdır (Öneri kategorisi: B; kanıt türü: 4).

Öneri-6: Akut ağrı için opioidlere ihtiyaç duyulduğunda, klinisyenler opioid gerektirecek kadar şiddetli ağrının beklenen süresi için gerekenden daha uzun süreli reçete yazmamalıdır (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 4).

Öneri 7: Klinisyenler, subakut veya kronik ağrı veya doz artışı için opioid tedavisine başladıktan sonraki 1-4 hafta içinde hastalarla yararları ve riskleri değerlendirmelidir. Klinisyenler hastalarla devam eden opioid tedavisinin yararlarını ve risklerini düzenli olarak yeniden değerlendirmelidir (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 4).

–Öneri 8: Klinisyenler, opioid tedavisine başlamadan önce ve periyodik olarak opioid tedavisine devam ederken opioidle ilişkili zarar riskini değerlendirmeli ve hastalarla riski tartışmalıdır. Klinisyenler, nalokson önermek de dahil olmak üzere riski azaltmak için yönetim planı stratejilerini dahil etmek üzere hastalarla birlikte çalışmalıdır (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 4).

Öneri-9: Akut, subakut veya kronik ağrı için ilk opioid tedavisini reçete ederken ve kronik ağrı için opioid tedavisi sırasında periyodik olarak klinisyenler, hastanın ilaç alıp almadığını belirlemek için devlet reçeteli ilaç izleme programı verilerini kullanarak hastayı yüksek doz aşımı riskine sokan opioid dozları veya kombinasyonları açısından kontrollü madde reçeteleri geçmişini gözden geçirmelidir (Öneri kategorisi: B; kanıt türü: 4).

Öneri-10: Subakut veya kronik ağrı için opioidleri reçete ederken, klinisyenler reçeteli ilaçlar ve diğer reçeteli ve reçetesiz kontrollü maddeleri değerlendirmek için toksikoloji testinin yararlarını ve risklerini göz önünde bulundurmalıdır (Öneri kategorisi: B; kanıt türü: 4).

Öneri-11: Klinisyenler aynı anda opioid ağrı kesici ilaçlarve benzodiazepinler reçete ederken özellikle dikkatli olmalı ve faydaların opioidler ve diğer merkezi sinir sistemi depresanlarının aynı anda reçete edilmesinin risklerinden ağır basıp basmadığını göz önünde bulundurmalıdır (Öneri kategorisi: B; kanıt türü: 3).

Öneri-12: Klinisyenler, opioid kullanım bozukluğu olan hastaları tedavi etmek için kanıta dayalı ilaçlarla tedavi önermeli veya düzenlemelidir. Opioid kullanım bozukluğunda detoksifikasyon, opioid kullanım bozukluğu için kullanılan ilaçlarla birlikte kullanılmadığında, uyuşturucu kullanımına devam edilmesi, aşırı doz ve aşırı dozdan ölüm risklerini arttırması nedeniyle önerilmez (Öneri kategorisi: A; kanıt türü: 1).

Yapılan 12 tavsiyenin her birini, uygulamaya yönelik hususlar ve tavsiye için bir gerekçe takip etmektedir. Uygulama hususları, ilgili tavsiye için klinisyen-hasta karar verme sürecini daha fazla bilgilendirmek amacıyla pratik iç görüler, bağlam ve belirli örnekler sunmaktadır. Hiçbir şekilde dışına çıkılamayacak katı öneriler olarak belirtilmemişlerdir. Amaç klinisyene yön göstermektir her zaman primer hekimin değerlendirmesinin daha önemli olduğu vurgulanmıştır.
___________________________________________________

KAYNAKLAR