ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde; acil tıpla ilgili yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.
Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları hızlı tanıyı, agresif resüsitasyonu, hastanın riskini belirlemeyi ve uygun zamanda endoskopik girişimi gerektiren bir durumdur. Hastalar her zaman kanlı kusma veya dışkılama ile başvurmazlar. Senkop, baş dönmesi, halsizlik, gibi nedenlerin altından da GİS kanaması çıkabilir.
GİS kanamalarında üst ve alt sınırı Treitz ligamenti belirler. Bu ligamentin üzerindeki 50 cc kanama melena oluşturmak için yeterli miktardır. Bazı üst GİS kanamaları da hematokezya yapabilir. GİS kanamaları erkekler ve yaşlılarda daha sık görülür. Çoğunluk kendini sınırlar ve genelde hastaların ilk kanamasıdır.
Üst GİS kanamasına göre alt GİS kanamasında hemoglobin seviyeleri daha iyidir ve alt GİS kanamada şok nadirdir. Üst GİS kanamalarında en sık neden peptik ülser hastalığıdır ve bunu varis kanamaları takip eder. Alt GİS için sıklığına göre divertikül, anjiodisplazi ve kolitler neden olabilir.
Anamnezde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:
- Kanamanın yeri (Üst? Alt?)
- Kanama ciddiyeti
- Şekli, süresi ve sıklığı
- Risk faktörleri (kaogülopati, önceden GİS kanama, alkol alımı ve karaciğer hastalığı)
- Kullandığı ilaçlar (NSAID, antikoagülan)
- Hemoroid veya vasküler hastalık varlığı
Vital bulgulara baktığımızda :
- Yaklaşık 250 mL’nin altında sıklıkla nabız ve tansiyon etkilenmez
- 800 ml kayıp TA da 10 mmHg lık düşme nabızda 10/dk artış görülür. Bu nedenle ortostatik tansiyona mutlaka bakılması gereklidir.
- Hafif orta dereceli hipovolemide taşikardi görülür
- Ortostatik hipotansiyon varsa kan hacminin %15 i kadarı kaybetmiştir.
- Supin hipotansiyon dahi ciddi hipotansiyon varsa varsa en az %40 kayıp söz konusudur.
- >1500 ml
- Ciddi taşikardi,
- Takipne
- Hipotansiyon,
- Mental durumda bozulma, şok görülür.
Nazogastrik uygulaması mortaliteye olumlu katkısı gösterilmemiş olması nedeniyle halen tartışılmakla beraber takılması ve lavaj önerilmektedir. Kanlı gelen varlığı üst GİS kanamayı gösterir ancak negatif olması kesin ekarte ettirmez.
Hastanın fizik muayenesinde değerlendirilmesi gerekenler:
- Genel durum
- Konjiktivalar,
- Deri : peteşi, ekimoz varlığı
- Nabız ve kapiller dolum.
- Nazofarenks bakısı (ki kanama GİS kaynaklı olmayabilir)
- Batın muayenesi, barsak sesleri (artmış sesler üst GİS kanama lehinedir)
- Rektal Tuşe
Tetkik boyutunda önerilenler:
- Kan grubu, cross match
- Hgb, Htc, BUN ve kreatin, platelet
- Koagülasyon testleri
- Karaciğer fonksiyon testleri
- Üst GIS kanamalarında BUN/kreatin oranı artar.
- Myokardiyal iskemi nedeniyle özellikle yaşlı hastalarda EKG ve kardiyak enzim
Tedavi:
- İki geniş damar yolu (18 G)
- Yakın monitörizasyon
- Oral Stop
- 500 cc izotonik ½ saatte (yüklenmeye dikkat)
- Esomeprazole 80 mg IV bolus, 8 mg/sa veya Pantoprazole 80 mg IV bolus, 8 mg/sa
- Varis kanamasında Octreotide 50 mcg bolus, sonrasında 50 mcg/sa infüzyon
- Önerilen 24 saat içinde endoskopi
Kan transfüzyonu gerekliliği için uptodate önerisi
- Hemoglobin <9 g/dL (90 g/L)
- Yaşlı ve koroner arter hastalığı olanlar
- Hemoglobin <7 g/dL (70 g/L)
- Genç ek problemi olmayan
- Platelet< 50000 ise transfüzyon
- Aktif kanaması olan Hgb normal olsa bile tranfüzyona başlayın
- Varis kanamasında hedef Htc değeri 27’dir. Gençlerde 25 de düşünülebilir
GİS kanamayla başvuran hastaların mortalitesini arttıran faktörler şu şekilde sıralanabilir.
- >5 Ü transfüzyon ihtiyacı
- Hemodinamik instabilite
- Rekürren kanama
- Endoskopide mevcut kanama ile ilgili bulgu
- Aktif melena veya hematokezya
- Özefagus varisi
- Kanlı NG aspiratı
Mortalite artışı ile ilgili olarak hatırlatıcı ipucu: BLEED
- Ongoing Bleeding, (devam eden kanama)
- Low systolic blood pressure, (düşük sistolik kan basıncı)
- Elevated prothrombin time, (protrombin zamanında uzama)
- Erratic mental status, (düzensiz mental durum)
- Unstable comorbid Disease (stabil olmayan eşlik eden hastalık)
Cerrahi girişim gerektirebilecek durumlar
- NG takıldığında 1 lt kan gelmesi
- 1500 cc ile yıkanmasına rağmen rengin açılmaması
- Standart tedaviye rağmen kanamanın devam etmesi
Acil servisten taburcu edilebilecek ve endoskopik girişim için elektif poliklinik önerilebilecek hastalar
- <60 yaş
- Eşlik eden hastalığı bulunmayan
- Şok tablosunda olmayan
- KC hastalığı veya varis bulunmayan
- Ciddi anemisi olmayan
- Tekrarlayan hematemez veya melenası olmayan
Kaynaklar:
Kumar R, Angela M. Mills MA. Gastrointestinal Bleeding. Emerg Med Clin N Am 2011:29: 239–252
Heron SL, Baines P. Gastrointestinal Bleeding. Adam’s Emergency Medicine 2nd ed. 286-291