KOAH alevlenmelerinin yönetiminde takip ettiğimiz GOLD kılavuzu Ocak 2015 itibariyle güncellendi, 2013’teki son kılavuz güncellemesini de buradan sizlerle paylaşmıştım. Yeni çıkan bu kılavuzdaki bilgileri de, önceki kılavuzla karşılaştırarak sizlere aktarmaya çalışacağım. İyi okumalar..
ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.
Atağın ciddiyetinin değerlendirilmesi (öykü)
- Havayolu kısıtlanmasının derecesinin anlaşılması
- Yeni gelişen ve kötüleşen semptomlar
- Önceki atak sıklığı ve yatışlar
- Önceki tedavi rejimi
- Mekanik ventilasyon öyküsü
Atağın ciddiyetinin değerlendirilmesi (fizik muayene)
- Aksesuar solunum kaslarının kullanılması
- Paradoks göğüs duvarı hareketleri
- Yeni gelişen veya kötüleşen siyanoz
- Hemodinamik instabilite
- Bilinç değişikliği
Tanısal Değerlendirme
- Pulse oksimetre ve arteryel kan gazının değerlendirilmesiyle ilgili öneri önceki kılavuzla aynı, arteryel kan gazının mekanik ventilasyon uygulanacaksa işlem öncesinde görülmesi öneriliyor
- Göğüs radyografisi, EKG, tam kan sayımı ve elektrolit düzeylerinin görülmesiyle ilgili öneriler aynı
- Spirometrik test uygulanması önerilmiyor (eski öneri)
- Gözüme çarpan en önemli değişiklik şu: Antibiyotik başlama kararında, hastanın tek başına pürülan balgam çıkardığını ifade etmesi + (dispne derinliğinde artış VEYA balgam miktarında artıştan biri) yeterli kabul ediliyor
- Hastanın mekanik ventilasyona (invaziv/noninvaziv) bağlanması da antibiyotik başlama endikasyonlarından biri
- Bunun dışında ilk antibiyoterapiye yanıt vermeyen hastalarda, balgam kültürü ve antibiyogram öneriliyor (yeni öneri)
Hastaneye Yatış Kriterleri (2013’ten beri değişiklik yok):
- Semptomlarda belirgin artış, ani gelişen istirahat dispnesi
- Altta yatan ciddi KOAH
- Yeni fizik muayene bulgularının eklenmesi (siyanoz, periferik ödem)
- Başlangıçta uygulanan tedaviye yanıtsız alevlenmeler
- Ciddi komorbid durumlar (kalp yetmezliği, yeni gelişen aritmi)
- Alevlenme sıklığında artış
- İleri yaş
- Yetersiz ev bakımı
Medikal Tedavi
- Kısa etkili bronkodilatatörler: Kısa etkili beta agonistlerin tek başına veya kısa etkili antikolinerjiklerle birlikte kullanılması öneriliyor (kanıt düzeyi C). Bu ilaçların MDI veya nebül yoluyla verilmesi arasında da fark bulunmamış. Önceki kılavuzla benzer şekilde, intravenöz metilksantinlerin (teofilin ve aminofilin) ikinci sıra tedavi olarak ele alınması gerektiğinden bahsediliyor (kanıt düzeyi B).
- Steroidler: İyileşme süresini azaltıyorlar, FEV1’i ve arteryel hipoksemiyi düzeltiyorlar, erken relapsı ve hastane yatış sürelerini azaltıyorlar. Eski kılavuzda 10-14 günlük prednizolon tedavisi (30-40 mg/gün) önerilirken, bu kılavuzda 5 günlük prednizolon tedavisi (40 mg/gün) öneriliyor. Steroid tedavisinin kanıt düzeyi D’den B’ye yükselmiş durumda, önceki kılavuzdaki tedavinin süresiyle ilgili belirsizlik de giderilmiş durumda. Aynı şekilde yine oral tedavi öneriliyor, maliyet-etkin olmadığı için inhale steroidlerle ilgili yine bir soru işareti bırakılmış. (Yazarın Notu: Önerilen 40 mg prednizolon = 32 mg metilprednizolon)
- Antibiyoterapi: 2013 kılavuzu, antibiyotik başlanma kararı için üç kardinal semptomdan bahsediyordu: Bunlar dispne miktarında artış, balgam miktarında artış ve balgam pürülansında artıştı (kanıt düzeyi B). Balgam pürülansındaki artış, bu parametreler içinde en değerli olanı deniyordu. 2015 kılavuzu, alevlenme konusunun başında balgam pürülansındaki artışın tek başına antibiyotik başlama endikasyonu olduğunu belirtiyor. Tedaviyle ilgili konunun devamında ise, önerileri şunlar:
- Üçü de varsa antibiyotik başla: Miktar, pürülans ve dispnede artış (kanıt düzeyi B)
- Biri balgam pürülansında artış olmak üzere dispne veya balgam miktarında artış varsa antibiyotik başla (kanıt düzeyi C)
- Tek başına mekanik ventilasyon gereksinimi varsa antibiyotik başla (invaziv/noninvaziv) (kanıt düzeyi B) (yeni öneri)
- Antibiyoterapi süresi 5-10 gün olmalı (kanıt düzeyi D, eksper görüşü) (eski öneri)
- Ampirik antibiyotik tedavisinde aminopenisilin türevleri (klavulanatla birlikte veya değil), makrolidler, tetrasiklinler öneriliyor (eski öneri). Antibiyotik seçiminde lokal direnç faktörleri ve hastaya ait faktörler de gözetilmeli.
- Diğer tedaviler: Alevlenmelerle ilgili iki yeni öneri var; bunlardan biri bu hastalara tromboemboli proflaksisi başlanması (süre ve tip bilgisi yok, muhtemelen DMAH kastediliyor), ikincisi ise sigaranın bıraktırılması için hekimin yapacağı bilgilendirme. (Yazarın notu: İkinci öneri sizlere anlamsız gibi gelebilir, ama önemli; yapılan çalışmalar acil serviste sigara konusunda yapılan bilgilendirmenin etkili olduğunu söylüyor. Ülkemizde bu hastaların çoğunun göğüs hastalıkları uzmanlarından çok, acil tıp hekimleri tarafından görüldüğünü düşünürseniz çok da yersiz değil).
Solunumsal Destek
- Oksijen: Hedef satürasyon %88-92 olacak şekilde ayarlanmalı deniyor (eski öneri). Arteryel kan gazı, oksijenin başlanmasının takiben 30-60 dakika sonra alınmalı (yeni öneri). Oksijen tedavisinin uygun konsantrasyonda verilebilmesi için Venturi maskelerinin kullanılmasının daha yerinde olacağından bahsediliyor.
- Non invaziv mekanik ventilasyon:
- Başarı oranı %80-85
- Doğru uygulandığında ventilatör ilişkili pnömoni, hastanede kalış süresi, entibasyon sıklığı ve mortalitede belirgin azalmaya neden oluyor (kanıt düzeyi A)
- Noninvaziv mekanik ventilasyon, weaning aşamasına gelindiğinde de kullanılabilecek alternatif yöntemlerden biri olarak geçiyor (t-tüp ve pressure support’a alternatif olabilir) (yeni öneri)
- Endikasyonları (herhangi biri): Respiratuar asidoz (pH<7.35 ve/veya pCO2>45 mmHg) veya solunum iş yükü artışı, interkostal retraksiyonların eşlik ettiği ciddi dispne, paradoks solunum patterni
- İnvaziv mekanik ventilasyon:
- Noninvaziv MV başarısızlığı
- Solunumsal veya kardiyak arrest, solunumda duraklamalar
- Bilinçte kötüleşme veya psikomotor ajitasyon
- Masif aspirasyon
- Solunum sekresyonlarının kontrol edilememesi
- Kalp hızı <50
- Sıvı ve vazoaktif ajanlara cevapsız ciddi hemodinamik anstabilite
- Ciddi ventriküler aritmiler
- Noninvaziv mekanik ventilasyonu tolere edemeyen hastalarda hayatı tehdit eden hipoksemi
Taburculuk Kriterleri
- Hastaların uzun etkili bronkodilatatörleri ev şartlarında kullanabilecek olmaları
- Kısa etkili beta agonist ihtiyacının 4 saatten sık olmaması
- Eğer hasta öncesinde hareketliyse, oda içinde serbestçe yürüyebilmesi
- Hastanın uyku veya yemek yeme gibi etkinlikleri sırasında dispne epizodu yaşamaması
- Hastanın kan gazları ve kliniğinin son 12-24 saatten bu yana stabil olması
- Hasta veya bakıcısının ilaçların ve cihazların nasıl kullanılacağını bilmeleri ve evde bakım konusunda istekli olmaları
Son Notlar / Yorumlar
- 2015 kılavuzu çok az yenilik içeriyor; antibiyotik başlanmasında hekimlere biraz daha rahat hareket etme şansı sunuluyor, steroid tedavisinin süresi kısaltıyor ve bazı önerilerin kanıt düzeylerinde oynamalar mevcut.
- Literatürü takip ederseniz, bir sonraki kılavuzda nelerin ön plana çıkacağını kestirmek o kadar da zor değil. Örneğin GOLD 2013 kılavuzu ataklarda 10-14 günlük steroid tedavisini önerirken, 2 yıl önce bu sitedeki aynı yazının özetinde bu rejimin büyük ihtimalle 5 güne indirileceğini belirtmiştik. Doğal olarak bu bir kehanet değil, REDUCE çalışması JAMA’da online baskıya geçmek üzereydi ve sonuçlarını hemen hemen herkes tahmin ediyordu. Şu anki güncel öneri de, adrenal aksı baskılamayacak ama etkili olacak en az süre üzerine kurulu (5 gün).
- Taburculuk kriterleri gibi bizi temelden ilgilendiren sorular ise hala cevapsız ve subjektif ölçütlere dayanıyor. Özellikle kriter bazında yenilik yok denecek kadar az. Bütün bunların sebeplerinden biri de acil tıpçıların göğüs hastalıklarını ilgilendiren konularda araştırma yapmaya pek de hevesli olmamaları olabilir. Oysa pek istemesek de, bu hastaların çoğunun tüm tanı, tedavi ve takibi acil servislerden gerçekleştiriliyor. Kısacası alevlenmelerin yönetimiyle literatürde ilerleme istiyorsak, bunu biz yapacağız.
Bir Yanıt
Devlet hastanesinde calisan bir acil tıp uzmanı olarak uzulerek belirtmek isterimki emekliliği yaklaşmış göğüs hastalıkları uzmanlariyla calisinca ne literatur ne yeni degisiklikler onemli olmuyor