COVID-19 ile ilişkili sepsisin yönetimine ilişkin ilk kılavuz Society of Critical Care Medicine (SCCM) tarafından Mart 2020 yılında yayınlanmıştır. Bu kılavuz 12 ülkeden 36 uzmanla birlikte yetişkin COVID-19 ilişkili sepsis nedeni ile yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) tedavi alan hastaların yönetimine dair 5 konu ve 53 soru oluşturmuş, bu sorulara dair direk ve indirek ilişkili kanıtlar ışığında, “Güçlü” ve “Zayıf” düzeyde öneriler ortaya koymuştur. Bunun sonucunda 54 açıklamadan, 4 tanesi “bildirilen en iyi klinik uygulama”, 9’u “Güçlü”, 35’i “Zayıf” öneri olarak sunulmuştur. Temalar, enfeksiyon kontrolü, laboratuvar tanısı ve örneklemeler, hemodinamik destek, ventilatör desteği ve COVID-19 tedavisini içermektedir. Bu kılavuzun özeti daha önce sayfamızda yer aldı. Orijinal metin için tıklayınız 1 .
İlk güncellemesini bu sene Mart ayında alan kılavuz, yapı olarak 14 ülke ve 43 üye olarak genişlemiş, 3’ü yeni, 6’sı yeniden güncellenen 9 önemli soruya ait yanıtlar aramıştır. Orjinal güncellemelere buradan ulaşabileceğiniz bu yazımın amacı bu kılavuzun ilk güncellemesini olan 2021 Ocak ayında sunduğu raporun önemli noktalarını gözden geçirmektir.2
| Kategori | Tanım |
| Şiddetli | Pnömoninin klinik bulguları (ateş, öksürük, dispne, hızlı solunum) ve aşağıdakilerden biri: • Solunum hızı >30 solunum/dakika • Şiddetli respiratuar distress ya da • Oda havasında SpO2 <%90 |
| Kritik | ARDS varlığı ya da ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği, sepsis ya da septik şok |
| ÖNERİ | GÜCÜ |
| ENFEKSİYON KONTROLÜ VE TEST | |
| Yoğun bakım ünitesindeki COVID-19’u olan hastalarda, aerosol üreten prosedürler uygulayan sağlık uzmanları için, diğer KKE’ lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra cerrahi / tıbbi maskeler yerine yüze tam uyan solunum maskeleri (N95 solunum cihazları, FFP2 veya eş değeri) kullanılması önerilir | En iyi uygulama bildirimi |
| YBÜ’deki COVID-19 hastalarında aerosol üreten prosedürlerin negatif basınçlı odalarda uygulanması önerilir. | En iyi uygulama bildirimi |
| Endotrakeal entübasyon ihtiyacı olan COVID-19 hastaları için geçiş riskini ve girişim sayısını en aza indirgemek için havayolu yönetiminin en deneyimli sağlık profesyoneli tarafından uygulanması önerilir. | En iyi uygulama bildirimi |
| Ventilasyon gereksinimi olmayan COVID-19 hastaları için genel bakım sağlayan sağlık profesyonellerinin diğer KKE’lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra respiratör maskeleri yerine cerrahi/medikal maske kullanmaları önerilir. | Zayıf |
| Mekanik ventilasyondaki COVID-19 hastalarında (kapalı devre) aerosol üretmeyen prosedürler uygulayan sağlık çalışanları için diğer KKE’lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra respiratör maskeleri yerine cerrahi/medikal maske kullanmaları önerilir. | Zayıf |
| COVID-19’da endotrakeal entübasyon uygulayan sağlık profesyonelleri için, mümkünse direkt laringoskopi yerine video-eşliğinde laringoskopi önerilir. | Zayıf |
| Entübe ve mekanik ventilasyondaki COVID-19’dan şüphelenilen yetişkin hastalarda: Tanısal test olarak, üst solunum yolu (nasofarengeal yada orofarengeal) yerine, alt solunum yolundan örnekleme yapılması önerilir. | Zayıf |
| Entübe ve mekanik ventilasyondaki COVID-19’dan şüphelenilen yetişkin hastalarda: Alt solunum örneklemesi bakımından, bronşial yıkama yada bronkoalveolar lavaj örnekleri yerine endotrakeal aspiratların tercih edilmesi önerilir. | Zayıf |
| HEMODİNAMİ | |
| COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerde norepinefrin varsa, dopamin kullanımını önerilmez. | Güçlü |
| COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda, hidroksietil nişasta (HES) kullanımı önerilmez. | Güçlü |
| COVID-19 ve şoktaki yetişkin hastalarda, sıvı cevabını değerlendirmedeki statik parametreler yerine; cilt sıcaklığı, kapiller dolum zamanı ve/veya serum laktat ölçümleri önerilir. | Zayıf |
| COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda liberal sıvı tedavisi yerine konservatif sıvı tedavi stratejisi önerilir. | Zayıf |
| COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda kolloidler yerine kristalloidler önerilir. | Zayıf |
| COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda dengesiz kristalloidler yerine tamponize/dengeli kristalloid solüsyonları önerilir. | Zayıf |
| COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda jelatin kullanımı önerilmez. | Zayıf |
| COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda dekstran kullanımı önerilmez. | Zayıf |
| COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda başlangıç resüsitasyon için albüminin rutin kullanımı önerilmez. | Zayıf |
| COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda norepinefrin başlangıç resüsitasyon için diğer vasoaktif ajanlara göre ilk tercih vasoaktif ajan olarak önerilir. | Zayıf |
| COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda norepinefrin yoksa, vazopressin ya da epinefrin başlangıç resüsitasyon için diğer vasoaktif ajanlara göre ilk tercih vasoaktif ajan olarak önerilir | Zayıf |
| COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerde, hedef OAB tek başına norepinefrin ile başarılamıyorsa, norepinefrin dozlarını titrelemektense ikinci tercih ajan olan vasopressin eklenmesi önerilir. | Zayıf |
| COVID-19 ve şoktaki yetişkinlerde vazoaktif ajanların yüksek ortalama arteriyel basınç (OAB) yerine, OAB 60-65mmHg olarak hedeflenerek titre edilerek kullanımı önerilir. | Zayıf |
| COVID-19 ve şoktaki norepinefrin ve sıvı resüsitasyonuna rağmen kardiyak disfonksiyon ve persistan hipoperfüzyon kanıtı olan yetişkinlerde norepinefrinin dozunu arttırmak yerine dobutamin eklenmesi önerilir. | Zayıf |
| VENTİLASYON | |
| COVID-19 olan yetişkinlerde, periferal SpO2 <%92 olan hastalarda destek oksijen başlanması önerilirken, saturayonu <%90 olan hastalarda destek oksijenin mutlak suretle başlanması önerilir. | Güçlü |
| COVID-19 ve oksijen tedavisi altında iken akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde, SpO2’nin %96’dan daha yüksek olmaması önerilir. | Güçlü |
| İyileştirme manevraları kullanılıyorsa, staircase (basamaklı PEEP) iyileştirme manevralarının kullanılması önerilmez. | Güçlü |
| COVID-19 ve ARDS’li mekanik ventilasyondaki erişkinlerde, yüksek tidal volümler (Vt > 8 mL/kg) yerine düşük Vt ventilasyonu (Vt 4-8 mL/kg tahmini vücüt ağırlığına göre) kullanımı önerilir. | Güçlü |
| COVID-19’lu ve ARDS’li mekanik ventilasyondaki yetişkinler için, Pplat < 30 cmH2O olarak hedeflenmesi önerilir. | Güçlü |
| COVID-19 ve orta-şidetli ARDS’li mekanik ventilasyonlu hastalarda, düşük PEEP stratejisi yerine yüksek PEEP stratejisi önerilir. Dikkat edilmeli: Yüksek PEEP stratejisi kullanılıyorsa (Örn: PEEP >10cmH2O, klinisyenler barotravma açısından hastaları monitörize etmelidir). | Güçlü |
| NIPPV ya da HFNC alan COVID-19 hastalarında, solunum durumunun kötüleşmesi açısından yakın monitörizasyon ve kötüleşme olduğunda kontrollü şartlarda erken entübasyon önerilir. | En iyi uygulama bildirimi |
| COVID-19’lu konvansiyonel oksijen tedavisine rağmen akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlere konvansiyonel oksijen tedavisi yerine HFNC kullanımı önerilir. | Zayıf |
| COVID-19 ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde, NIPPV yerine HFNC kullanımı önerilir. | Zayıf |
| COVID-19 ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde, HFNC mümkün değilse ve endotrakeal entübasyon için acil endikasyon yoksa, NIPPV’ nin yakın gözlem ile denenmesi ve solunum yetmezliğinin kötüleşmesinin kısa aralıklarla değerlendirilmesi önerilir. | Zayıf |
| COVID-19 ve ARDS’li mekanik ventilasyonlu hastalarda, liberal sıvı stretejisi yerine konservatif sıvı stratejisi önerilir. | Zayıf |
| COVID-19 ve orta-şiddetli ARDS’li mekanik ventilatördeki hastalarda, prone olmayan ventilasyon yerine 12-16 saatlik prone ventilasyonu önerilir. | Zayıf |
| COVID-19 ve orta-şiddetli ARDS’li mekanik ventilatördeki hastalarda, koruyucu akciğer ventilasyonunu kolaylaştırmak için sürekli NMBA infüzyonu yerine ihtiyaç halinde aralıklı NMBA boluslarının kullanımı önerilir. | Zayıf |
| Kalıcı ventilatör uyumsuzluğu, disenkroni veya devam eden derin sedasyon ihtiyacı, prone ventilasyon veya sürekli olarak yüksek plato basınçları olması durumunda, 48 saate kadar sürekli NMBA infüzyonu kullanılması önerilir. | Zayıf |
| COVID-19 ARDS’li mekanik olarak ventile edilen yetişkinlerde, inhale nitrik oksidin rutin kullanımı önerilmez. | Zayıf |
| Ventilasyonu optimize edilmesine, kurtarıcı tedaviler kullanılmasına ve prone pozisyona rağmen mekanik ventilasyon uygulanan hipoksemili ARDS ve COVID-19 olan yetişkinlerde, bir kurtarma tedavisi olarak inhale pulmoner vazodilatör denenmesi önerilir. Oksijenizasyonda hızlı bir iyileşme gözlenmezse, tedavi azaltılmalıdır. | Zayıf |
| Ventilasyonu optimize etmesine rağmen mekanik olarak ventile edilen COVID-19 ve hipoksemili yetişkinler için, recruitment manevralarının (kullanmamak yerine) kullanılması önerilir. | Zayıf |
| Ventilasyonun optimize edilmesine, kurtarma tedavilerinin kullanımına ve pronasyona rağmen mekanik olarak ventile edilen COVID-19 ve refrakter hipoksemisi olan yetişkinlerde, mümkünse venovenöz ECMO kullanılması veya hastanın bir ECMO merkezine yönlendirilmesi önerilir Not: ECMO, deneyimli merkezlere, sağlık profesyonellerine ve alt yapıya ihtiyaç duyması ve yoğun kaynak gerektiren doğası nedeniyle, yalnızca COVID-19′ u ve şiddetli ARDS olan dikkatle seçilmiş hastalar için düşünülmelidir. | Zayıf |
| Maske NIPPV ile karşılaştırıldığında NIPPV (helmet) başlığı kullanımına ilişkin bir öneride bulunulamamıştır. Bu bir seçenektir, ancak COVID-19’daki güvenliği veya etkinliği konusunda kesinlik yoktur. | Öneri yok (YENİ) |
| Şiddetli COVID-19′ u olan entübe olmayan yetişkinlerde uyanık prone pozisyonunun kullanımına ilişkin bir öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur. | Öneri yok (YENİ) |
| TEDAVİ | |
| Şiddetli veya kritik COVID-19′ u olan yetişkinler için, hidroksiklorokin kullanılması önerilmez. | Güçlü (YENİ) |
| Şiddetli veya kritik COVID-19′ u olan yetişkinler için, kortikosteroid kullanılmaması yerine kısa süreli sistemik kortikosteroid kullanılması önerilir. | Güçlü (YENİ) |
| Şiddetli veya kritik COVID-19′ u olan yetişkinler için, kullanılmamasına tercihen farmakolojik VTE profilaksisinin kullanılması önerilir. | Güçlü (YENİ) |
| Sistemik kortikosteroidlerin göz önünde bulundurulduğu, şiddetli veya kritik COVID-19′ u olan yetişkinler için, diğer kortikosteroidlere göre deksametazon kullanılması önerilir Not: Deksametazon mevcut değilse, klinisyenler diğer kortikosteroidleri 10 güne kadar günde 6 mg deksametazona eş değer dozlarda kullanabilir. | Zayıf (YENİ) |
| Mekanik ventilasyon gerektirmeyen şiddetli COVID-19’u olan yetişkinler için, kullanmamak yerine IV remdesivir kullanılması önerilir. Not: Remdesivir ideal olarak pozitif SARS-CoV-2 polimeraz zincir reaksiyonu veya antijen testinden sonra 72 saat içinde başlatılmalıdır. | Zayıf (YENİ) |
| Mekanik ventilasyon alacak kritik COVID-19 hastalarına remdesivir başlanması önerilmez. | Zayıf (YENİ) |
| Ateşi olan kritik COVID-19 hastalarında tedavi verilmemesi yerine ateş kontrolü için asetaminofen/parasetamol kullanımı önerilir. | Zayıf |
| Kritik COVID-19 hastalarında, standart IV IVIG tedavisinin rutin kullanımı önerilmez. | Zayıf |
| Şiddetli yada kritik COVID-19 yetişkin hastalara klinik çalışmalar dışında konvalesan plazma kullanımı önerilmez. | Zayıf (YENİ) |
| Kanıtlanmış VTE olmayan şiddetli ya da kritik COVID-19 yetişkin hastalara yönelik terapötik antikoagülasyon (VTE profilaksisi ile karşılaştırıldığında) ile ilgili öneri için kanıtlar yetersizdir. | Öneri yok(YENİ) |
Kısaltmalar: KKE: Kişisel Koruyucu ekipman, OAB: Ortalama arteriyel basınç, SpO2 Oksijen Saturasyonu, YANK(HFNC): Yüksek akımlı nasal kanul, NIPPV:Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, ARDS: Akut respiratuar distress sendromu, Vt:Tidal Volum, Pplat:Plato Basıncı, PEEP:Pozitif ekspiryum sonu basıncı, NMBA:Nöromuskuler bloke edici ajan, Vv:Venovenöz ECMO:Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu, IVIG: Imunoglobulin
Özetle:2
Şiddetli veya kritik COVID-19 hastalarını tedavi etmeye yönelik dokuz güncelleme:
- Sistemik kortikosteroidler ve venöz tromboprofilaksi kullanılmasını şiddetle önermektedir.
- Kesinlikle hidroksiklorokin kullanılmamasını şiddetle önermektedir.
- Deksametazon kullanımını (diğer kortikosteroidlerle karşılaştırıldığında) önermektedir.
- Klinik deneyler dışında konvelasan plazma ve terapötik antikoagülasyon kullanılmasını önermemektedir.
- Şiddetli koronavirüs hastalığı olan ventilasyon gerektirmeyen hastalarda remdesivir kullanılmasını önermektedir.
- Klinik deneyler dışında 2019 kritik koronavirüs hastalığı olan hastalarda remdesivire başlamayı önermemektedir.
- Yetersiz kanıtlar nedeni ile uyanık prone pozisyon kullanımına yönelik öneri belirtilmemiştir.
Kaynaklar
- 1.Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. Published online March 28, 2020:854-887. doi:10.1007/s00134-020-06022-5
- 2.Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Adults With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the ICU: First Update. Critical Care Medicine. Published online January 28, 2021:e219-e234. doi:10.1097/ccm.0000000000004899
