ÖNEMLİ UYARI: GOLD 2013 kılavuzunun 2015’teki güncel haline BURADAN ulaşabilirsiniz.

Solunum acillerinin ilgi alanına giren hastalıklarda nedense hızlı gelişme sağlanamıyor, ilerlemeler daha yavaş.. GOLD kılavuzunun yayınlandığı  Şubat 2013 sonundan beri, yazı masaüstünde beni beklemekteydi. En sonunda sayfaları çevirmeye başladım. Açıkçası yeni gelişmeler, kanıta dayalı tıp sitelerini takip edenler için pek yeni değil. Yine de KOAH’la ilgili okumaya değer.. Son Notlar kısmında sizler için derlediğim kısa bir özete de ulaşmanız mümkün, iyi okumalar.

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

Tanısal Yaklaşımlar:

KOAH hastası alevlenme semptomlarıyla başvurduğunda değerlendirilmesi gereken parametreler aşağıda sıralanıyor; yatış, taburculuk, antibiyoterapi gibi birçok değişkenin değerlendirilmesinde bu parametrelerin etkisi büyük:

• Havayolu kısıtlanmasının derecesi
• Kötüleşen ve yeni gelişen semptomlar
• Önceki alevlenmelerin sayısı, hospitalizasyonun sıklığı
• Komorbid hastalıklar
• Kullanmakta olduğu tedavi
• Önceki mekanik ventilasyon gereksinimi

Laboratuvar:

• Pulse oksimetri ve arteryel kan gazı analizi, her zamanki gibi incelemenin köşe taşlarını oluşturuyor.
• Göğüs radyografisi, EKG ve tam kan sayımı ve elektrolit düzeylerinin değerlendirilmesi öneriliyor (özellikle komorbid hastalıklar ve ek sorunlar açısından).
• Alevlenmelerde spirometrik testlerin yapılması önerilmiyor.

Tedavi Yaklaşımı:

KOAH alevlenmelerinin %80’i, hastane dışında uygulanacak olan bronkodilatatör, steroid ve antibiyotik tedavisiyle yönetilebiliyor. Hastane dışında verilen ev tedavileri, sekonder enfeksiyonların önüne geçilmesi açısından da önemli.

Hastaneye Yatış Kriterleri:

• Semptomlarda belirgin artış, ani gelişen istirahat dispnesi
• Altta yatan ciddi KOAH
• Yeni fizik muayene bulgularının eklenmesi (siyanoz, periferik ödem)
• Başlangıçta uygulanan tedaviye yanıtsız alevlenmeler
• Ciddi komorbid durumlar (kalp yetmezliği, yeni gelişen aritmi)
• Alevlenme sıklığında artış
• İleri yaş
• Yetersiz ev bakımı

GOLD kılavuzlarında daha önce de belirtilen yatış kriterlerinde ciddi bir değişikliğin olmadığı gözlenmekle birlikte, taburcu edilen birçok hastada yukarıda bahsedilen yatış kriterlerinin bulunduğunu biliyoruz. Bunda kriterlerin yeterince objektif olmayışının da etkisi olabilir. Bununla birlikte ilgili tablonun altında “lokal kaynakların değerlendirilmesi gerektiğinden” bahsediliyor. Buradan aslında değerlendirmenin kriterlerin rehberliğinde, fakat hasta ve klinik bazında özelleştirilerek yapılması gerektiği anlamı çıkıyor.

Medikal Tedavi:

• Kısa etkili bronkodilatatörler: Kısa etkili beta agonistlerin tek başına veya kısa etkili antikolinerjiklerle birlikte kullanılması öneriliyor (kanıt düzeyi C). İntravenöz metilksantinlerin (teofilin ve aminofilin) ikinci sıra tedavi olarak ele alınması gerektiğinden bahsediliyor (kanıt düzeyi B). Burada yeniden metilksantinlerin akut dönemde kullanılmasına bağlı olarak gelişebilecek zengin yan etki profili vurgulanıyor, yeni bir öneri yok.
• Steroidler: Erken relapsı ve hastane yatış sürelerini azaltıyorlar. 10-14 günlük prednizolon tedavisi (30-40 mg/gün) öneriliyor (kanıt düzeyi D). Steroid tedavisinin süresiyle ilgili bir konsensüs yok, belki burada yan etki profili ve 5 gün üzerinde oluşan adrenal baskılanma göz önünde bulundurulabilir. Bu riski gözeterek acilden taburcu olacak hastalara steroid reçete edilmesi önemli. Öncesinde pek çok kez vurgulandığı gibi steroidlerin oral, iv veya nebül yoluyla verilmesinin klinik açıdan herhangi bir önemi yok. Maliyet – etkinlik açısından düşünüldüğünde ise inhale steroidlerin çok daha maliyetli olduğu açık.
• Antibiyoterapi: KOAH alevlenmelerinin birçoğunun altta yatan nedeni enfeksiyöz sebepler. Ataklarda enfeksiyöz etkenin saptanması açısından viral/bakteriyel nedenlerin ayrımında prokalsitonin düzeylerinin işe yarayabileceğinden bahsediliyor. Kanıta dayalı tıp kaynaklarında daha önce belirtildiği gibi antibiyotik başlanması için üç ana değişkenin varlığına bakılması gerekiyor: Bunlar dispne miktarında artış, balgam miktarında artış ve balgam pürülansında artış (kanıt düzeyi B). Balgam pürülansındaki artış, bu parametreler içinde en değerli olanı. Antibiyoterapi için önerilen süre 5-10 gün (kanıt düzeyi D). Ampirik antibiyotik tedavisinde aminopenisilin türevleri (klavulanatla birlikte veya değil), makrolidler, tetrasiklinler kullanılmalı. Antibiyotik seçiminde lokal direnç faktörleri ve hastaya ait faktörler de gözetilmeli.

Solunumsal Destek:

• Oksijen: Hedef satürasyon %88-92 olacak şekilde ayarlanmalı. Oksijen tedavisinin uygun konsantrasyonda verilebilmesi için Venturi maskelerinin kullanılmasının daha yerinde olacağından bahsediliyor.
• Non invaziv mekanik ventilasyon:
  • Başarı oranı %80-85
  • Doğru uygulandığında ventilatör ilişkili pnömoni, hastanede kalış süresi ve mortalitede belirgin azalmaya neden oluyor (kanıt düzeyi A).
  • Endikasyonları (herhangi biri): Respiratuar asidoz (pH<7.35 ve/veya pCO2>45 mmHg) veya solunum iş yükü artışı, interkostal retraksiyonların eşlik ettiği ciddi dispne
• İnvaziv mekanik ventilasyon:
  • Noninvaziv MV başarısızlığı
  • Solunumsal veya kardiyak arrest, solunumda duraklamalar
  • Bilinçte kötüleşme veya psikomotor ajitasyon
  • Masif aspirasyon
  • Solunum sekresyonlarının kontrol edilememesi
  • Kalp hızı <50
  • Sıvı ve vazoaktif ajanlara cevapsız ciddi hemodinamik anstabilite
  • Ciddi ventriküler aritmiler
  • Hayatı tehdit eden hipoksemi

Taburculuk Kriterleri:

• Hasta ilaçlarını düzenli bir şekilde uygun ev bakımı şartlarında kullanabilecek, hasta ve hasta yakınları gerekli tedavinin uygulanmasının farkında olacaklar (ilaçlar, konsantratör, nebül cihazları vs).
• Kısa etkili beta agonist ihtiyacı 4 saatten sık olmayacak.
• Eğer hasta öncesinde hareketliyse, oda içinde serbestçe yürüyebilecek.
• Hasta uyku veya yemek yeme gibi etkinlikleri sırasında dispne epizodu yaşamayacak.
• Hastanın kan gazları ve kliniği son 12-24 saatten bu yana stabil olacak.

SON NOTLAR VE ÖZET

• Antibiyoterapi kararı üç kardinal etmene göre belirlenmeli: Balgam pürülansı, balgam miktarı, dispnenin derinliği
• GOLD kılavuzunda noninvaziv ve invaziv mekanik ventilasyon kriterleriyle taburculuk kriterlerinde ciddi bir değişiklik yok. Bununla birlikte sık yöneltilen eleştirilerden biri, taburculuk kriterlerinin acil servise atak sonrasında başvuran hastalar için pek uygun olmadığı (12-24 saat kan gazı stabilitesi gibi). Çoğu hastamızda bu kriterleri biraz gevşeterek uyguladığımız açık. Bu nedenle acil servis pratiği için daha net ve objektif parametrelere ihtiyacımız var.
• Acil servise atak sonrasında başvurup taburcu olan hastalara mutlaka steroid reçete edilmeli. Bunu mutlaka kendi çalıştığınız kliniğin güncel pratikleri içinde değerlendirmeniz gerekiyor, ayrıca karar hasta bazında da özelleştirilmeli. Burada hastanın yakın zamanda bir Göğüs Hastalıkları polikliniğine müracaat şansı ve vereceğiniz tedaviye uyum gösterip göstermemesi, oral steroid gibi kötüye kullanılmaya çok açık bir ilaçla ilgili kararlarınızı etkileyebilir. Örneğin güncel pratikte, konuyla ilgili yayınlanmış diğer çalışmaları da düşünerek, hastalara adrenal aksı baskılamayacak kısa süreli (5 gün) oral steroid tedavisi planlanabilir. Bununla birlikte hemen yarın polikliniğe başvuracak bir hastada, steroid reçetelenmesi kendi hekimine de bırakılabilir. Bununla ilgili kanıtlar ne yazık ki çok zayıf.
• Oksijen konsantratörleri, alevlenme döneminde hipoksik olan VE takip eden 3 ay boyunca hipoksik kalmaya devam eden hastalara yazılmalıdır. Oksijen konsantratörlerinin, alevlenme dönemindeki bir hastada değerlendirilen kan gazlarıyla hastanın kullanımına sunulması uygun değil.